Впервые, описание стадий и уровней анестезии провел в период мировой войны американский армейский врач Артур Гудел (ArthurGuedel), на основании наблюдения за стадиями эфирного наркоза. Исходя из данных описаний, он подразделил общую анестезию на четыре стадии (I–IV), третья стадия подразделяется на четыре уровня. Хотя, ответ на современные общие анестетики несколько отличается от ответа на эфир, данная система в немного измененной форме все еще используется. Осознание данной системы дает возможность анестезисту аккуратно оценивать глубину анестезии исходя из детальных показателей (рефлексы и витальные признаки), поддерживать своевременно ее регулировать и предотвращать развитие опасных осложнений.

Обзор стадий и уровней анестезии

Стадия I – период сознательных движений.

В течение данной стадии, на фоне введения анестетических препаратов, у пациента проходит потеря сознания. Стадия характеризуется развитием страха, возбуждения, дизориентацией и борьбой. Обычно отмечается повышение числа сердечных сокращений (ЧСС) и числа дыхательных движений (ЧДД), иногда развивается тахипноэ, может происходить непроизвольное отделение мочи и кала. В данной стадии, трудно управлять пациентом, к концу первой стадии животное теряет способность стоять и принимает лежачее положение. Потеря сознания служит маркером окончания данной стадии.

Стадия II – период непроизвольных движений.

В течение данной стадии, также известной как стадия возбуждения, пациент теряет сознательный контроль и дыхание становится иррегулярным. II-я стадия обычно характеризуется различными непроизвольными реакциями в форме вокализации, борьбы или гребли. ЧСС и ЧДД часто повышены, зрачки расширены, мышечный тонус выражен, рефлексы сохранены и могут быть повышены. Хотя, животные в данной стадии могут выглядеть сражающимися с анестезией, на самом деле, их действия бессознательны. Вероятнее всего, в данной стадии начинается угнетение нейронов головного и спинного мозга, которые в норме ингибируют и контролируют моторные нейроны. Окончание II-й стадии характеризуется потерей спонтанных мышечных движений, замедлением ЧСС и снижением активности рефлексов. Именно потеря непроизвольных мышечных сокращений и миорелаксация служит маркером перехода от II-й стадии анестезии к III-й.

Данная стадия неприятна и потенциально опасна как для животного так и для персонала. Существует риск высвобождения адреналина и развития аритмий. Пациенты в борьбе могут повредить самому себе и окружающему персоналу. Поэтому, желательно планировать прохождение данной стадии как можно скорее, это достигается введением дополнительных препаратов для анестезии, пока не достигнута IIIстадия.

Следует помнить, что первая и вторая стадия хорошо выражены при использовании ингаляционных анестетиков в монорежиме, современные инъекционные анестетики для премедикации значительно сглаживают проявления данных стадий (клинически не выраженный переход). При проведении анестезии маской или в камере, первая и вторая стадия ярко выражены, затянуты по времени и могут создавать трудности как для пациента так и для анестезиста.

Стадия III – Период хирургической анестезии.

III-я стадия хирургической анестезии характеризуется потерей сознания пациента, прогрессирующей миорелаксацией, снижением ЧСС и ЧДД, потерей рефлексов. Зрачки постепенно расширяются, продукция слезы снижается и теряется зрачковый рефлекс на свет. Постепенно снижается реакция на болевой стимул в виде повышения ЧСС, давления и ЧДД. В зависимости от дозы анестетика, пациент может проходить через три уровня хирургической стадии, от легкой до глубокой анестезии. Изначально, в III стадии анестезии было выделено четыре уровня, на сегодня осталось только три – легкая (неадекватная), умеренная (оптимальная) и глубокая (чрезмерная) хирургическая анестезии, они отображают неадекватную глубину анестезию, оптимальную глубину анестезии и избыточную глубину анестезии.

Уровень легкой анестезии. При переходе от IIстадии к легкому уровню анестезии IIIстадии, дыхательный паттерн становится регулярным и исчезают непроизвольные движения в конечностях. ЧДД в зависимости от обстоятельств может быть нормальным, повышенным или пониженным. Глазное яблоко может находиться в центральной позиции, но чаще начинается смещаться вентрально. Зрачки часто несколько сужены, также несколько снижена их реакция на свет. Глотательный, кашлевой и гортанный (ларингеальный) рефлексы снижены, что позволяет успешно провести интубацию и подключиться к дыхательному контуру. Другие рефлексы (пр. педальный, пальпебральный) сохранены, однако ответ несколько замедлен (по сравнению со IIстадией). Сознание отсутствует, но пациент в ответ на болевой стимул может двигаться, повышать ЧСС, ЧДД, АД и увеличивать глубину дыхания. Данный уровень не достаточен для хирургического вмешательства, может использоваться только для легких манипуляций (достаточно для биопсии кожи, но не для сопоставления переломов).

Оптимальный уровень хирургической стадии. Дыхание обычно регулярное, может быть не глубоким, ЧСС, ЧДД, наполнение пульса и АД умеренно снижены, но остаются на адекватном уровне. Хирургический стимул может вызывать умеренное повышение ЧСС или ЧДД, но пациент остается неподвижным и бессознательным. Размер зрачков умеренный, зрачковый рефлекс на свет замедлен, отмечается вентромедиальная ротация глазного яблока. Тонус скелетных мышц выражен, педальный, глотательный рефлексы отсутствуют, ларингеальный и пальпебральный рефлексы уменьшены или отсутствуют. Потеря педальных и глотательных рефлексов определяют наступление данного уровня.

Глубокий (чрезмерный) уровень хирургической анестезии. Часто представлена значительная депрессия циркуляции и дыхания, и поэтому, данный уровень рассматривается как избыточно глубокий. У собак и кошек, ЧСС и ЧДД низкие, дыхательный объем значительно понижен, ЧСС, ЧДД и АД не отвечают на хирургическую стимуляцию. При повышении глубины, может наблюдаться абдоминальное дыхание, которое характеризуется сниженным участием межреберных мышц и повышенным участием в дыхании диафрагмы (участие живота в дыхании), при этом, может понадобиться принудительная вентиляция. Сила наполнения пульсовой волны часто значительно уменьшена, по причине снижения АД. Цвет слизистых бледнее, СНК увеличивается. Зрачковый рефлекс на свет либо снижен, либо отсутствует. Глазные яблоки расположены по центру, зрачки умеренно или глубоко расширены, роговица становится сухой по причине отсутствия слезы. Рефлексы тотально отсутствуют, тонус мышц практически отсутствует (пасть открывается без сопротивления).

Стадия IV – период передозировки анестетика

При продолжающемся увеличении глубины анестезии, животное входят в IV-ю, агональную стадию. В данной стадии отмечается апноэ, и выраженная депрессия ССС, драматическое падение ЧСС и АД, сопровождающееся бледностью слизистых и увеличением СНК. При развитии данных признаков необходимо провести незамедлительную реанимационные мероприятия для спасения жизни пациента. Тотальная потеря всех рефлексов, широко открытые зрачки, отсутствие мышечного тонуса и сердечно-легочной коллапс – характеризуют развитие IV-й стадии, мониторинг позволяет своевременно определить ее начало и своевременно предотвратить угрожающие последствия. Но, более полезно, посредством грамотного и адекватного мониторинга не допустить животное в данную стадию. 

Таблица. Ожидаемые изменения некоторых параметров мониторинга на разных стадиях и уровнях анестезии.

Определение оптимальной глубины анестезии

Изучение в гуманной медицине предполагает, что с повышением глубины анестезии пациент проходит через несколько стадий: 1. Амнезия; 2. Осведомленность о процедуре («присутствие больного на операции»); 3. Отсутствие бессознательных движений в ответ на болевые стимулы; 4. Отсутствие повышение АД, ЧСС и ЧДД в ответ на болевые стимулы. Данное изучение поддерживает предположение, что пациент с отсутствием движения в ответ на болевые стимулы не испытывает боль, не «присутствует на операции» и развивает полную последующую амнезию. Исходя из этого, отсутствие бессознательного ответа на болевой стимул служит показателем достаточной и адекватной глубины анестезии. Отсутствие повышение АД, ЧСС и ЧДД в ответ на болевые стимулы – дальнейшее доказательство достаточной глубины анестезии, но, у части пациентов при данной глубине наркоза развиваются серьезные побочные сердечно-легочные эффекты, что предотвращает поддержание его на данной стадии. При выборе между достаточностью глубины анестезии и безопасностью пациента, предпочтение всегда остается за безопасностью.

Цели хирургической анестезии – ограничение движений пациента, отсечение сознательное восприятия, амнезия, отсутствие боли и предотвращение опасного угнетения сердечнососудистой и дыхательной систем. Определение оптимальной глубины анестезии является динамичным процессом, требует частой переоценки показателей и подгонки дозы анестетика, зависит от конкретного пациента и конкретной процедуры. Задача ассистента посредством отслеживания витальных признаков, рефлексов и регулировки дозы анестетика –удерживание пациента на оптимальном уровне III-й стадии хирургической анестезии.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.