Фрагментированный короноидный отросток

Описание

Фрагментированнный кроноидный (клювовидный, венечный) отросток (FCP) – частичное или полное отделение не большой его части ведущее к развитию хромоты и вторичного дегенеративного заболевания локтевого сустава.

Синонимы: болезнь короноида, несросшийся короноид, сломанный короноид, дисплазия локтя, и синдром приземления (jump-down syndrome), прочее.

Этиология и патогенез

Точные причины заболевания не определены, предполагаются несколько теорий развития, основные из которых перечислены ниже:
• Формирование щели по причине дегенеративных и некротических изменений на фоне остеохондроза участка короноида с нарушением эндохондральной оссификации.
• Повышение нагрузки на короноид при асинхронном росте лучевой и локтевой кости (локоть длиннее луча).
• Нарушение конгруэнтности между головкой луча и лучевой вырезкой также рассматривается как причина фрагментации.
• Остеонекроз и фрагментация по причине сосудистых аномалий.
• Повышенное напряжение в месте прикрепления двуглавой мышцы к проксимальному участку локтевой кости.
• Травма короноида в момент приземления животного после прыжка (jump-down syndrome).

При неполной фрагментации короноида (трещине) вероятна только боль и хромота. При полной фрагментации происходит отделение небольшого фрагмента хряща и трабекулярной кости которые впоследствии могут присоединиться к кольцеобразной связке посредством фиброза. Также, оторванный фрагмент может механически воздействовать на противоположный медиальный мыщелок плечевой кости вызывая к формированию эрозий. Конечный результат как полной так и не полной фрагментации – развитие вторичного остеартроза.

Клинические признаки

К заболеванию предрасположены собаки крупных и гигантских пород, повышенная заболеваемость выявлена у следующих пород: лабрадор, ротвейлер, ньюфаундленд, голден ретривер, немецкая овчарка, чау-чау, бернесская горная собака. Начальные клинические признаки (хромота ) проявляются в возрасте 5-7 месяцев, однако первичный прием может произойти в более позднем возрасте, но в данном случае хромота уже будет по причине вторичного остеоартроза.

Основная первична жалоба – хромота, которая ухудшается после нагрузок, а также скованность движений по утрам или после отдыха. Вероятна история предшествующей травмы, но чаще это всего лишь совпадение.

При обследовании выраженная хромота в одной или двух конечностях, при пальпации собаки в стоячем положении вероятна идентификация одно- или двусторонней атрофии мышц по причине хронической боли и меньшего задействования мышц. При наличии припухлости и выпота в сустав – это также легче определяется у животного в стоячем положении.

При манипуляциях в суставе ранним признаком может быть боль при избыточном разгибании сустава. При развитии вторичного остеоартрита снижается способность сгибать локтевой сустав. При тяжелом вторичном остеортрозе вероятны признаки крепитации и болезненность в момент проведения принудительных движений в локтевом суставе. При проведении манипуляций в локтевом суставе важно ограничить движения в плечевом суставе, при патологии которого также вероятно выявление боли.

Визуализация

Радиографическое исследование

При радиографическом исследовании используются следующие проекции: стандартная кранио-каудальная, стандартная латеральная, латеральная проекция при согнутом локтевом суставе и косая кранио-каудалная проекция при которой плечевой сустав согнут на 30 градусов и слегка ротирован медиально для лучшей оценки латерального профиля медиального короноидного отростка. Важно проводить одновременное исследование двух конечностей, ввиду того что поражение чаще всего двустороннее.

Предположительный радиографический диагноз фрагментированного короноида чаще определяется на основании признаков вторичного остеоартроза, сам отломок (фрагмент) определяется крайне редко. Ранним признаком служит склероз дистальной части блоковидной вырезки (trochlear notch), это проявляется в потере тонкого трабекулярного паттерна и повышении радиографической плотности кости. Также ранним радиографическим признаком может служить притупление верхушки медиального короноидного отростка. Ранние радиографические признаки фрагментированного короноида слабо уловимы, позднее развиваются признаки вторичного остеоартроза.

Сцинтиграфическое исследование представляется более чувствительным методом для идентификации как полной так и частичной фрагментации медиального короноида.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография по сравнению с обычным радиографическим исследованием – лучше определяет состояние короноида, также при КТ проводится поиск других форм дисплазии локтя которые зачастую протекают одновременно. Однако КТ не способна диагностировать трещины и микроотломки короноида, данный диагноз может быть определен только посредством гистологического исследования.

Артроскопия

Артоскопия расценивается как наиболее ценный метод диагностики FCP, она дает возможность прямой визуализации и оценки поверхности хряща.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз основывается на сумме вышеперечисленных клинических признаков, оптимальным методом постановки окончательного диагноза является артроскопическое исследование. Но ввиду того что субхондральная трещина короноида не может быть определена достоверно различными средствами визуальной диагностики, но служит причиной боли, хромоты и вторичных поражений сустава – при подозрении на FCP с частичной фрагментацией оптимально провести субтотальную короноидэктомию (диагноз по лечению).

При дифдиагностике исключаются в первую очередь заболевания из группы дисплазии локтя, ввиду того что они могут протекать одновременно и давать сходные клинические проявления. Также, причиной хромоты передних конечностей у молодых животных могут быть рассекающий остеохондроз плечевой кости, паностеит и травма.

Лечение

Основная цель лечения – хирургическое удаление фрагментированных отломков. У животных в молодом возрасте при наличии фрагментации и незначительном вторичном поражении сустава – хирургическое лечение может привести к полному выздоровлению. У молодых животных с умеренными признаками остеоратроза – оперативное лечение значительно замедляет прогресс дегенеративного заболевания суставов. У взрослых животных при сформировавшемся остеоартрозе – пользу приносит лишь удаление внутрисуставных остатков (суставные мыши), что может принести некоторое облегчение животному. При сформировавшемся вторичном остеоартрозе чаще проводится только консервативное лечение – контроль веса, коррекция физических нагрузок, добавление пищевых добавок, терапия нестероидными противовоспалительными средствами и физиотерапия.

При хирургическом лечении предпочтение отдается артроскопическим методам, при этом достигается лучшая визуализация поражений, снижается инвазивность и количество послеоперационных осложнений и улучшаются возможности локального воздействия на остеоартрозные поражения. Если артроскопия или артротомия не выявляет фрагменты но подозрение на FCP все же остается, проводится субтотальная короноидэктомии – таким образом исключатся подхрящевые трещины и неполная фрагментация короноида. Субтотальная короноидэктомия также может быть проведена в дополнении к удалению отделившегося фрагмента при подозрении на трещины и вероятность последующей фрагментации.

В последнее время в качестве метода хирургического лечения описано освобождение места прикрепления двуглавой мышцы на локтевой кости. Бицепс оказывает значительное воздействие на проксимальные участки лучевой и локтевой костей, и рассечение места прикрепления может значительно снизить нагрузку на медиальный мыщелок плеча и медиальный короноидный отросток. Сторонники данного метода лечения предполагают что это может привести к разрешению микротрещин короноида и снижению риска развития заболевания медиального компартмента. Описаны как открытые так и эндоскопические методики данной операции.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково