Введение

Сахарный диабет кошек – широко распространенное заболевание в популяции данного вида животных, по данным некоторых зарубежных исследований заболеваемость составляет 0,5%-1%, т.е. патология развивается на протяжение жизни у каждой сотой или двухсотой кошки. Заболеваемость за последние годы несколько увеличивается, многие связывают это со все большим распространением ожирения среди кошек, а также сменой образа жизни и характера кормления. На приеме в нашей ветеринарной клинике также часты случаи обращения кошек с сахарным диабетом, лечение таких животных требует длительного конструктивного сотрудничества между владельцем кошки и ветеринаром. Суть в том, что успех лечения во многом зависит от сложившихся взаимоотношений между владельцем животного и ветеринарным врачом, они должны основываться на принципах взаимного уважение и доверия (положение win-win), лишь в этом случае можно ожидать наиболее благоприятного исхода. Цель этой памятки – помочь владельцу составить наиболее полное представление о сахарном диабете кошек и методах его коррекции.

Описание

На сегодняшний день отсутствуют официальные международные критерии для определения сахарного диабета кошек как такового. Большинство ветеринаров в своей работе используют определение сахарного диабета как «длительное повышение уровня глюкозы в крови выше нормального почечного порога в сочетании с характерными клиническими признаками (повышенное потребление воды, повышенное мочеотделение и потеря веса тела)». Другое определение сахарного диабета кошек гласит – «нарушение углеводного, жирового и белкового обмена вызываемое абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, отличительной особенностью служит постоянное повышение уровня глюкозы в крови».

В норме, инсулин вырабатывается островковыми клетками (β-клетками) поджелудочной железы, регулирует уровень глюкозы в крови и поступление ее в ткани. В здоровом состоянии, клетки большинство органов получают глюкозу из крови после воздействия инсулина на специфические рецепторы (за исключением клеток головного мозга). При сахарном диабете, уровень глюкозы в крови достаточно высок, но клетки не способны его воспринимать, это происходит либо из-за недостатка инсулина, либо из-за слабости специфических рецепторов.

В зависимости от преобладающего механизма развития, при сахарном диабете выделены два его типа: I-й тип сахарного диабета обычно связан с недостатком инсулина при разрушении β-клеток (чаще иммунной системой организма); II-й тип сахарного диабета развивается при резистентности (невосприимчивости) рецепторов клеток к воздействию инсулина. У кошек, преобладает именно сахарный диабет II-го типа, его развитие связывают либо со снижением активности рецепторов, либо с уменьшением их количества. Вначале организм отвечает увеличением производства инсулина, но вскоре β-клетки поджелудочной железы истощаются и атрофируются. Аналогом сахарного диабета кошек служит инсулиннезависимый сахарный диабет у людей. Диабет I-го типа встречается у кошек в виде исключения.

Далее последует расшифровка некоторых терминов, широко используемых при описании сахарного диабета, это облегчит понимание самого заболевания.

Гипергликемия и гипогликемия – повышение и снижение уровня глюкозы в крови выше или ниже общепринятых значений (соответственно).
Гипокалиемия – снижение уровня калия в крови, достаточно часто отмечается при сахарном диабете кошек.
Глюкозурия – появление глюкозы в моче животного.
Диабетической нейропатия – нарушение функции периферической нервной системы в ответ на гипергликемию.
Нормогликемия – нормальный уровень содержания глюкозы в крови животных (3.92-6.72 ммоль/л или 70 –20 мг/дл).
Полидипсия – повышение объема потребляемой воды. Полиурия – повышение объема отделяемой мочи. В большинстве случаев эти два события взаимосвязаны и отмечаются одновременно – полиурия/полидипсия (ПУ/ПД).
Полифагия – повышение объема съедаемого корма (прожорливость).
Почечный порог глюкозы в крови – уровень глюкозы в крови, при превышении которого развивается глюкозурия, у здоровых животных он составляет 16 ммоль/л или 288 мг/дл.
Эугликемия – нормальный уровень сахара в крови.
СД – сахарный диабет (общепринятое сокращение).

Причины

Основная причина сахарного диабета кошек – невосприимчивость (резистентность) рецепторов клеток к действию инсулина. Точные причины данного факта не определены, но выделено множество состояний при которых повышается заболеваемость. Ниже перечислены основные из них:
• возраст животного: СД кошек чаще встречается в возрасте животного более 8 лет;
• пол животного: к развитию сахарного диабета предрасположены самцы, особенно после кастрации (в 60%-70% случаев болезнь развивается у самцов);
• ожирение животного и кормление пищей с высоким содержанием углеводов: простая коррекция веса кошки может вести к полному выздоровлению;
• порода животного: по данным многочисленных исследований, СД чаще развивается у Бурмесских кошек;
• длительное использование кортикостероидов и женских половых гормонов: на этом фоне также повышается вероятность развития сахарного диабета у домашней кошки;
• некоторые системные заболевания: коррекция хронического заболевания почек и гипертиреоза может вести к выздоровлению от сахарного диабета;
• некоторые инфекционные заболевания повышают риск развития СД кошек.

Патофизиология

Сахарный диабет кошек ведет к повышенному содержанию глюкозы в крови животного, что снижает сопротивляемость организма к развитию инфекций и служит причиной повышенного отделения мочи (глюкозурия также служит причиной развития инфекция в мочевыводящих путях). Для компенсации повышенного объема отделяемой мочи, животное потребляет значительное количество воды, но при этом страдает водный обмен. Недостаток рецепторов для инсулина в клетке ведет к ухудшению способности тканей усваивать глюкозу, что сопровождается их голоданием и изменением обмена веществ (особенно в мышечной, жировой и печеночной тканях). Голодание клеток сопровождается их атрофией. Также гипергликемия оказывает токсическое действие на β-клетки поджелудочной железы и тем самым еще больше снижает уровень инсулина в крови (начальная дисфункция β-клеток прогрессирует до необратимой и полной их недостаточности). Для снижения уровня глюкозы в крови, печень превращает ее в гликоген, при этом образуются вредные для организма кетоновые тела, которые ответственны за общую интоксикацию и развитие чувства тошноты. Гипергликемия и усиление образования гликогена в печени могут сопровождаться скоплением в ней жира и формированием такого заболевания как липидоз печени. На фоне гипергликемии примерно у 10% кошек развивается поражение нервной системы (диабетическая нейропатия), реже отмечается диабетическое поражение почек и пальцев.

Критическое повышение уровня глюкозы в крови и кетонов ведет к развитию таких жизнеугрожающих состояний как гиперосмолярная и кетоацидотическая кома.

Клинические признаки и диагностика

Основным поводом обращения в ветеринарную клинику служит повышение объема потребляемой воды и отделяемой мочи (полидписия/полиурия) совместно со снижением массы тела животного и ухудшением качества шерстного покрова. Снижение массы тела при этом характеризуется атрофией мышечной ткани, жировая ткань страдает не так сильно. У большинства кошек с сахарным диабетом, развитию болезни предшествует ожирение. При тяжелом течении (гиперосмолярная и кетоацидотическая кома) у животного отмечается общее угнетение, рвота, владелец может почувствовать запах ацетона от мочи животного.

Следующим этапом в диагностике СД кошек является физикальное обследование животного, когда врач осматривает, ощупывает и выслушивает больное животное. Выявляемые признаки при этом слабо характерны, и следующим шагом будет определение уровня глюкозы в крови или моче. Для исключения сопутствующих или подлежащих заболеваний, ветеринарный врач может предложить различные методы исследования (пр. рентген, УЗИ, биопсия, прочие лабораторные исследования крови и мочи).

Диагноз устанавливается достаточно просто, при повышении уровня глюкозы крови выше почечного порога (см. выше) совместно с характерными клиническими признаками (полиурия/полидипсия и потеря массы тела) – болезнь считается установленной. При этом следует всегда учитывать вероятность стрессовой гипергликемии, когда у кошки на фоне возбуждения может значительно повыситься уровень сахара в крови. Для дифференциации в таких случаях могут потребоваться повторные исследования крови или мочи у животного в спокойном состоянии, измерения уровня фруктозамина и некоторые другие методы. Наличие кетоновых тел в крови или моче редко требует дифференциации.

Сама по себе диагностика сахарного диабета кошек редко вызывает затруднения со стороны ветеринарного врача.

Лечение

Успех лечения сахарного диабета кошек зависит от адекватной кооперации владельца животного и ветеринарного врача, т.е. смогут ли эти два человека адекватно взаимодействовать. Ветеринар должен наиболее полно информировать владельца о самом заболевании и оптимальных способах его коррекции, владелец должен следовать предоставленным инструкциям и длительно взаимодействовать с врачом. Не существует единой и окончательной схемы лечения, лишь общие направления, в каждом конкретном случае подбирается индивидуальная программа исходя из возможностей владельца и особенностей животного.

Всегда следует помнить о своевременности начала лечения сахарного диабета кошек. В ранние сроки заболевания адекватная терапия может привести к полному излечению животного. В более поздние сроки – изменения в клетках поджелудочной железы становятся необратимыми и стоит рассчитывать только на пожизненную поддерживающую терапию, которая значительно улучшает качество жизни животного и предотвращает смертельные осложнения. В отсутствии лечения, у животного часто развиваются такие жизнеугрожающие состояние, как кетоацидотическая и гиперосмолярная кома.

Основу лечения СД кошек составляет инсулинотерапия, цели терапии – улучшение качества жизни животного посредством нормализации уровня глюкозы в крови, в идеале это может привести к выздоровлению, в более тяжелых случаях подбирается пожизненная терапия. Безопасным уровнем глюкозы в крови кошки считается концентрация чуть ниже 15 ммоль/л, это позволяет адекватно контролировать клинические признаки СД и предотвращать грозные осложнения (либо гипогликемия, либо гиперосмолярная и кетоацидотическая кома). Далее в таблице описывает примерный подход к лечению больной сахарным диабетом кошки.

ТАБЛИЦА. Примерный протокол лечения кошек с неосложненным сахарным диабетом.

Действия на момент постановки диагноза
• Клиническое обследование на предмет сопутствующих заболеваний (пр. инфекция мочевыводящих путей, гипертиреоз).
• Исключение предрасполагающих препаратов (пр. кортикостероиды, прогестерон).
• Подбор дозы инсулина среднего или длительного действия (0.25-0.5 МЕ/кг или 1-2 МЕ/животное, каждые 12 часов).
• Госпитализация на 1-2 дня для составления сахарной кривой (не всегда).
• Информирование владельца о правильном выполнении инъекций, проведения мониторинга состояния, характере кормления специализированными кормами (высокое содержание белка и низкое углеводов). Выдача письменных инструкций.

Повторный визит через 1 неделю после диагностики
• Переоценка истории болезни (в том числе данных мониторинга), измерение массы тела, физикальное обследование.
• Определение уровня глюкозы крови ± фруктозамина (инсулин и еда даются дома), корректировка дозы инсулина (изменение на 0.5-1 МЕ на инъекцию при необходимости).
• Обсуждение с владельцем домашнего мониторинга.

Повторный визит через 3 недели
• Повтор тех же действий, что и через неделю с начала лечения (см. выше)
• Переоценка техник домашнего мониторинга.

Повторный визит через 6-8 недель
• Повтор тех же действий, что и через неделю с начала лечения (см. выше)
• Переоценка техник домашнего мониторинга.
• Проведение тестов на подозреваемые совместные или подлежащие заболевания.

Повторный визит через 10-12 недель
• Повтор тех же действий, что и через неделю с начала лечения (см. выше)
• Переоценка техник домашнего мониторинга.

Дальнейшие повторные визиты (обычно каждые 4-6 месяцев)
• История болезни, вес тела, физикальное обследование.
• Определение уровня глюкозы крови (инсулин и еда даются дома).
• Подгонка дозы инсулина при необходимости (изменение на 0.5-1 МЕ на инъекцию).
• Исследование мочи на предмет инфекционных осложнений.

Примечания.
• Сахарная кривая или кривая глюкозы – измерение уровня глюкозы в крови каждые 1-2 часа на протяжении суток, чаще необходима госпитализация. Прямые показания – непредсказуемый ответ на терапию инсулином.
• Примерно с одинаковым эффектом может использоваться инсулин для животных и инсулин для людей, предпочтение отдается формулам среднего и длительного действия (пр. канинсулин, протамин-цинк-инсулин, гларгин, детемир). У кошек в последнее время существуют рекомендации при неэффективности инсулина среднего действия на протяжении 4-8 недель перейти на препараты длительного действия. Ряд авторов рассматривают препараты инсулина длительного действия как наиболее эффективные в достижении ремиссии, и даже отдают предпочтение детемиру над гларгином. Выбор инсулина следует обсуждать с лечащим ветеринарным врачом.
• Специализированные промышленные корма применяемые при диабете кошек (с высоким содержанием белка и низким углеводов) способствуют ускорению выздоровления. Также, данные корма способствуют коррекции ожирения животного. Единственным препятствием для их применения могут стать вкусовые пристрастия животного, в попытке перейти на такие корма – может потребоваться перебрать несколько производителей. Кормление больной кошки домашней пищей не несет в себе столько положительных моментов, как кормление специализированным кормом.

Несколько слов о сахаропонижающих препаратах в лечении сахарного диабета кошек, действие их было оценено в цивилизованном мире, при назначении отмечается достаточно низкая эффективность и повышенная частота развития побочных эффектов. В цивилизованном мире отказались от их применения.

Мониторинг

Классически, сахарный диабет кошек сопровождается проявлением четырех признаков: полидипсия, полиурия, полифагия и потеря веса (данные признаки проявляются не во всех случаях). При успешной терапии инсулином, выраженность этих признаков уменьшается, и ответственность за качество во многом лежит на плечах владельца животного. При этом, важно перейти от субъективного восприятия к объективному, т.е. от кажущихся фактов к периодической фиксации изменений на бумаге.

Домашний мониторинг признаков сахарного диабета кошек дополняется периодическим контролем заболевания в клинике. На повторных приемах ветеринар проводит обследование животного, изучает записанную историю болезни и определяет уровень глюкозы в крови. При хорошо подобранном лечении, у кошки с сахарным диабетом признаки должны иметь минимальную выраженность. В противном случае – должны быть выявлены и скорректированы причины болезни.

Далее будут представлены какие именно признаки должен отслеживать и записывать владелец и с какой периодичностью все это производится.

Объем потребляемой воды и отделяемой мочи за сутки

В здоровом состоянии, при кормлении влажной пищей кошка должна потреблять объем воды менее 10 мл/кг/сутки, при кормлении сухим кормом менее 60 мл/кг/сутки. Жажда при сахарном диабете кошек – лучший индикатор уровня глюкозы в крови животного (гипергликемии), и при заболевании количество потребляемой воды значительно увеличивается. Оптимальным способом мониторинга служит измерение суточного потребления воды специальными точными средствами (пр. мерный стакан) и фиксация сего факта в дневнике. Допустимо некоторое снижение частоты фиксации, но всегда следует помнить, что потребление воды в сутки – первый и наиболее важный фактор успеха лечения инсулином.

Объем отделяемой мочи коррелирует с объемом потребляемой мочи, и также служит хорошим показателем эффективности лечения. При использовании наполнителя, владельцы могут взвешивать лоток до и после (выкидывая фекалии), при использовании пустого лотка – объем мочи может измеряться различными мерными приспособлениями.

Суточный аппетит

Для оценки аппетита проводятся записи съеденной пищи на протяжении суток, и этот показатель должен оцениваться в сочетании с массой тела и общим состоянием. Так, повышение аппетита при одновременном снижении веса тела может говорить о недостаточной эффективности инсулинотерапии или проявлении совместного заболевания (пр. гипертиреоз). Отсутствие аппетита или потеря веса при общем угнетении может свидетельствовать о недостаточной эффективности лечения, вероятно развитие осложнений или присоединение сопутствующего заболевания. В идеале – аппетит животного должен несколько снижаться и отмечаться повышение массы тела, сей факт обычно говорит об адекватном контроле уровня глюкозы.

Масса тела животного

Масса тела животного отслеживается еженедельно, оптимально использовать точные весы дома, можно контролировать вес кошки в клинике. Настораживающим фактором служит необъяснимая потеря веса, значительный набор веса может говорить об ожирении животного (провоцирует инсулинорезистентность). Как бы то ни было, изменение массы тела при СД кошек является важным прогностическим фактором, и это следует обсуждать непосредственно с лечащим ветеринаром.

Подвижность животного

Ежедневно отмечаются любые изменения в подвижности животного, особенно обращается внимание на угнетение и способность запрыгивать на мебель и коленки владельца. Потеря способности запрыгивать может развиваться при гипогликемии, диабетической нейропатии, гипокалиемии, ожирении и многих болезнях, не связанных с диабетом. Для кошек не способных запрыгнуть, владельцы должны отслеживать уровень моторной активности и функцию задних конечностей на основании способности кошек выполнять менее трудные задачи, такие как игра или шагание внутрь, или наружу лотка.

Мониторинг глюкозурии

Ежедневное определение уровня глюкозы служит одним из вариантов не дорогого и эффективного мониторинга успешности лечения, для проведения используются специальные тест полоски для мочи (доступны в гуманных аптеках). Данный вид мониторинга оптимально проводить даже в отсутствии полидипсии (потребление воды менее 70 мл/кг/сутки). Возможны трудности при использовании лотка в наполнители, для перекрытия данной проблемы цивилизованная промышленность выпускает специальные наполнители с функцией определения уровня глюкозы в моче. В ряде случаев, полоска может использоваться непосредственно в момент мочеиспускания кошек (внесение полоски в струю), это доступно только при хорошем контакте с животным. Отсутствие глюкозы в моче может говорить об адекватном контроле уровня глюкозы в крови, но всегда следует помнить о риске гипогликемии (см. ниже).

Серийное исследование концентрации глюкозы в крови получаемое владельцем дома

К каждому продаваемому глюкометру прилагается приспособление для прокалывания кожи (пружинный ланцет). При нанесении удара ланцетом на внутреннюю поверхность уха кошки выделяется капля крови, которая легко анализируется прибором. Единичное измерение дает мало полезной информации, чисто гипотетически – владелец способен составлять сахарную кривую без необходимости госпитализации животного и затем использовать эти данные для корректировки дозы инсулина (требует вмешательства ветеринара). Преимущества домашнего измерения заключаются в низкой стоимости данных тестов и исключение стресса от госпитализации. Всепоглощающим недостатком является человеческий фактор, т.к. владелец не является ветеринаром. Проводились исследования об эффективности данного вида мониторинга, порядка половины владельцев не смогли достоверно провести данный вид исследования. Также следует помнить, что кошка не всегда дает провести на себе данный вид исследования.

По сути, мониторинг владельцем других показателей (полидипсия/полиурия, вес, аппетит, подвижность) несет в себе гораздо больше пользы, чем применение глюкометра в домашних условиях.

Мониторинг гипогликемии

Грозным осложнением лечения инсулина является снижение уровня глюкозы в крови, это может привести к смерти животного. Каждый человек в окружении кошки должен быть информирован о клинических признаках гипогликемии, они включают в себя общее угнетение, расширение зрачков, дрожь, нарушение координации, притупление сознания, судороги и кома. При развитии данных признаков следует напоить кошку сиропом с высоким содержанием глюкозы, при судорогах допустимо нанесение сиропа на слизистую ротовой полости. На неотложный случай оптимально иметь в легкой доступности ампулу 40% глюкозы. В последующим следует безотлагательно связаться с лечащим ветеринаром.

Прогнозы

При сахарном диабете кошек может отмечаться полное выздоровление (ремиссия) на фоне адекватного лечения инсулином, обычно это происходит в первые 3 месяца терапии, но данный факт может отмечаться через 1 год или более. Если животное входит в стадию ремиссии, инсулинотерапия может привести к тяжелой гипогликемии, коме и смерти животного, следует поддерживать постоянный контакт с лечащим ветеринарным врачом. При необратимом угнетении β-клеток поджелудочной железы следует рассчитывать на пожизненную поддерживающую терапию, в большинстве случаев она ведет к разрешению клинических признаков у животного. В редких случаях, животное никак не отвечает на терапию инсулином, но происходит это крайне редко. В отсутствие лечения, у кошки могут развиться жизнеугрожающие состояния.

Приложение

Дневник домашнего мониторинга кошки с сахарным диабетом

Фото 1. Пират, 9 летний кастрированный кот с сахарным диабетом, первая неделя попытки стабилизации. На фото хорошо заметны атрофия мышц и ухудшение качества шерстного покрова.

Фото 2. Глюкометр используемый при анализе крови в клинике, слева на фото - набор тест полосок, по центру – считывающий прибор, справа – устройство для получения капиллярной крови.

Фото 3. Показания крови у кота, полученные при помощи глюкометра (значительное повышение). 

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково