Основная описанная здесь проблема верхнечелюстно-лицевого скелета – переломы данной области, которые составляют порядка 1-2% от всех переломов у собак и кошек. В ветеринарной литературе зачастую происходит обобщение, где под переломами верхней челюсти описываются переломы всего лицевого скелета собак и кошек и в эту графу попадают переломы резцовой кости, неба, носовых костей, скуловой кости, слезной кости и лобной кости.

Отдельно стоит сказать о важной составляющей верхнечелюстно-лицевого скелета, описываемое в англоязычной литературе как “buttresses”, употребляемыми синонимами могут стать “pillars”, “struts”. По сути, это утолщения кости верхнечелюстно-лицевого скелета, играющего важную роль в усиление архитектуры данной области и передаче жевательных импульсов с зубов на лицевой скелет. Также, данные структуры важны для определения точной локации расположения различных имплантов. При попытке перевода, данные структуры можно назвать столбами, контрфорсами, опорами или подпорками. Автор данного обзора в дальнейшем будет использовать для обозначения слово «подпорка».

 

Рисунок Латеральный вид черепа показывающий первичные линии поддержки подпорками (buttress support). Линии подпорок следуют наиболее толстым участкам кости (идентифицируются при просвечивании). A = медиальная (или ростральная) носоверхнечелюстная (naso-maxillary) подпорка; B = Латеральная скуловерхнечелюстная подпорка (zygomatico-maxillary buttress); C = каудальная крыловидно-верхнечелюстная подпорка (pterygo-maxillary buttress).
Источник. BSAVA Manual of Canine and Feline Fracture Repair and Management

Анатомические и биологические особенности строения верхнечелюстно-лицевого отдела кошек и собак

Верхнечелюстно-лицевой скелет должен поддерживать баланс идентичных сил, воздействующих со стороны нижней челюсти, однако их распространение значительно отличается от нижней челюсти, т.к. данная зона подвержена гораздо меньшему натяжению. Скелет данной области у собак и кошек отличается значительно малой толщиной костей, но в определенных областях отмечается формирование утолщений, что может быть выявлено при банальном просвечивании черепа животного. Роль данных утолщений скелета верхнечелюстно-лицевого отдела впервые была выявлена в гуманной медицине, где конструкция утолщений костей именуется как наружная лицевая рамка (outer facial frame) и она служит как связь между основанием черепа и поверхностью прикуса (окклюзионной поверхностью). При этом было определено, что поддержка лицевой области обеспечивается серией анатомических утолщения костей, которые именовались как подпорки (buttress), они существуют в горизонтальной, вертикальной и корональной плоскости.

У людей выявлены три первичные подпорки: ростральная (медиальная), латеральная и каудальная. Данные подпорки могут быть определены анатомически как ростральная (медиальная) носоверхнечелюстная подпорка, латеральная скуловерхнечелюстная подпорка и каудальная крыловидно-верхнечелюстная подпорка. Каудальная подпорка состоит из слезной, небной и скуловой костей и слабо доступна. Лицевая рамка может быть реконструирована утилизируя только две из трех подпорок; поэтому основное внимание направлено на медиальную и латеральную подпорки. Каудальная подпорка редуцируется непрямо как результат первичной стабилизации других переломов верхрнечелюстно-лицевого скелета и черепа. Резцовая кость – не является частью подпорки у собак и кошек и поэтому может быть не стабилизирована, т.к. данная зона в основном не обеспечивает важной поддержкой черепа; носовые кости также могут быть сломаны без разрушения медиальной подпорки. Фиксация резцовых или носовых костей все еще может быть проведена для обеспечения поддержки резцов или для восстановления косметического вида зоны носа. Сходно, переломы верхней челюсти могут не потребовать стабилизации пока не будет разрушена подпорка. Если медиальная поддержка нарушена, вероятно развитие нарушение прикуса, и может развиться потеря орбитальной поддержки. Сходно, если латеральная поддержка нарушена, вероятно поражение орбиты. Ввиду анатомической конфигурации (тонкая пластинка, усиленная толстой зоной поддержки) верхнечелюстно-лицевых костей, фиксация пластиной идеальна подходит для восстановления трехмерно целостности; однако, очень малые импланты необходимы по причине ограниченно доступного пространства (минипластины).

Лицевая поддержка обеспечивает данные подпорки и выявляет дизайн рамки в виде треугольника; в трехмерном измерении эта рамка является тетраэдром, т.е. трехсторонняя пирамида которая может противостоять искажению в любом направлении трехмерного пространства. У людей, вертикальная подпорка середины лица клинически наиболее важна относительно лечения переломов середины лица для поддержания вертикального измерения, или высоты середины лица. Подпорки сильны в противостоянии вертикально направленному стрессу; однако, они не могут выдерживать силы сходной величины в поперечной плоскости.

Данные изучения подпорок у людей были экстраполированы на собак и кошек. Сходно было предложено детальное описание верхнечелюстных подпорок у собак и кошек, хотя и предполагалось сходное анатомическое построение черепа как у людей (см рисунок). Данные рамки могут быть сходно визуализированы в черепе как усиленная кость. У собак, и предположительно у кошек, медиальная и каудальная подпорки дают сходную вертикальную поддержку как у людей, хотя ввиду конфигурации черепа, данные подпорки лучше созданы для выдерживание поперечных сил по сравнению с таковыми у людей. Латеральная подпорка представляется что функционирует первично для выдерживания сил в вертикальной плоскости; однако, она также поддерживается другими двумя подпорками, так как две лучше выдерживают повышенный стригущий стресс на зону премоляров/моляров у данных видов. Латеральная подпорка у собак и кошек поэтому наиболее клинически важна, т.к. она наиболее эффективно нейтрализует силы в поперечной плоскости, несмотря на недостаток вторичной латеральной поддержки орбиты. Последняя поддерживается у собак и кошек орбитальными связками, где данная костная поддержка у людей будет как часть латеральной подпорки. Присоединение верхнечелюстно-лицевого скелета к основанию черепа представляет наибольшую костную поддержку у собак и кошек, чем у людей.

Однако, по причине конфигурации черепа собак, медиальная подпорка также проецируется в горизонтальной плоскости, и поэтому лучше предназначена для противостояния поперечным силам. Латеральная подпорка также представляется что первично функционирует для выдерживания сил в вертикальной плоскости. При дальнейшей поддержке других двух подпорок для лучшего противостояния большим ожидаемым стригущим силам в зоне премоляров/моляров у данного вида. Ориентация скуловой дуги, когда она присоединяется к латеральной подпорке на скуловом комплексе, предоставляется более эффективно нейтрализует силы в поперечной плоскости, несмотря на недостаток вторичной более латеральной поддержки прилегающей орбиты, которая состоит из мягких тканей (орбитальная связка у собак и кошек сравнима с костной поддержкой у людей). Присоединение верхней челюсти к основанию черепа, поэтому, предоставляет большую костную поддержку, и может объяснить низкую встречаемость переломов лица у собак и кошек по сравнению с людьми. Переломы, которые развивается через подпорки, однако, нарушают соединение с основанием черепа и ведут к нарушению прикуса или нарушению анатомической поддержки орбиты.

 

Рисунок Краниальный (A-B), и латеральный (C) вид черепа собаки, подсвеченный для выявления подпорок. Линии указывают на горизонтальные (A) и вертикальные (B) подпорки челюстно-лицевой области черепа собаки. Три верхнечелюстно-лицевых подпорки могут быть описаны как комбинация данных горизонтальный и вертикальных подпорок (C). Носоверхнечелюстная (медиальная) подпорка наблюдается рострально, скуловерхнечелюстная (латеральная) подпорка наблюдается каудально, и крыловидно-верхнечелюстная подпорка (каудальная) показана в виде пунктирной линии. D, Нарисован дорсальный вид черепа с треугольной подпорочным остовом. E. Треугольный подпорочный остов в трех измерениях, который является тетраэдром (четырехгранником).
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Клинические признаки и диагностика

Предположить переломы верхнечелюстно-лицевого скелета можно по таким признакам как: история предшествующей травмы; отек тканей; боль при пальпации; носовое кровотечение (эпистаксис); внешние отклонения в строении морды. При подозрении на данные переломы важно оценивать прикус, но при этом могут отмечаться на фоне одновременных переломов нижней челюсти и невозможности использовать смыкание зубов для оценки аккуратности положения костей. В дополнение, могут быть предоставлены различные смещения костных фрагментов (большие фрагменты верхней челюсти или резцовых костей) с повреждениями слизистой оболочки.

При попытке поставить окончательный диагноз при помощи стандартного рентгена могут возникать значительные трудности. Костные фрагменты чаще стабильные, они обычно образуются в результате переломов сдавления. Обычно отмечаются продольные переломы вдоль центра носа (чаще у кошек, чем у собак), опять же они имеют очень стабильные фрагменты. Более того, рентген признаки данных переломов может быть трудно интерпретировать по причине наложения костей, и сложных паттернов решетчатой кости и турбин. Наиболее полную информацию о характере перелома, наличия костных отломков и степени их смещения можно получить при помощи компьютерной томографии (КТ).

Лечение

Введение

В ветеринарной литературе существуют множественные описания биомеханического стресса, представленного в нижней челюсти и рациональность использования конкретных имплантов. Однако, не существует сходных описаний для скелета верхней челюсти и челюстно-лицевого скелета. Анатомические и биологические отличия верхнечелюстно-лицевого скелета просто не позволяют применять те же методы фиксации, которые применимы для нижней челюсти.

Большинство переломов верхнечелюстно-лицевой области у кошек и собак стабильные с минимальным смещением, при этом консервативное лечение или наружная коаптация могут дать вполне удовлетворительные результаты. Мышечные силы, действующие на данный регион гораздо слабее таковых, воздействующих на нижнюю челюсть, поэтому допустима менее жесткая фиксация с ожиданием фиброзного сращения и удовлетворительного функционального (отсутствие нарушения прикуса) и косметического (приемлемый внешний вид) результатов. Переломы, соединяющиеся с носовой полостью или синусами вероятно контаминированы и пациенты должны получать антибактериальную терапию, как при любых других открытых переломах.

При переломах лобной кости может отмечаться подкожная эмфизема (при проникновении фрагментов перелома в лобный синус). Данная проблема редко требует хирургического вмешательства, за исключением вовлечения орбиты, в таких случаях должны рассматриваться меры для удаления малых фрагментов и стабилизации больших фрагментов. Нехирургическое лечение может потребовать аспирации эмфиземы (при значительном скоплении воздуха) с последующим наложением компрессионной одежды для предотвращения рецидивов.

Переломы скуловой дуги отмечаются относительно часто и могут потребовать операции, если они влияют на жевание или сдавливают глазные структуры. Иногда отмечаются осложнения заживления переломов скуловой дуги или ветви нижней челюсти в виде продукции избыточной костной мозоли, влияющей на нормальное движение челюсти. Данное состояние лечится посредством резекции части скуловой дуги и фиброзных тканей по необходимости. Хирургический доступ проводится через кожу и подкожную мышцу шеи (platysma m.) прямо над костью.

При сочетанных челюстно-лицевых переломов, когда происходит перелом как нижней, так и верхней челюстей существует определенный порядок фиксации отломков. Нижняя челюсть обычно восстанавливается в первую очередь, начиная с каудального края и работая рострально, при этом отделение симфиза восстанавливается последним. Затем нижняя челюсть служит шаблоном для верхней челюсти, она восстанавливается следующей начиная со стороны с меньшим повреждением. При необходимости реконструкции верхней челюсти, вначале восстанавливается латеральная подпорка (buttress), затем медиальная (buttress) подпорка. Временная фиксация верхней челюсти к нижней челюсти может облегчить восстановление для удостоверения в нормальном прикусе.

Выбор метода фиксации

Исторически, обычный подход для многих переломов верхнечелюстно-лицевой области был консервативным, с ограниченной фиксаций или с ее отсутствием. Вероятно, это произошло из-за трудности достижения адекватной стабилизации данных множественных фрагментов тонкой кости стандартными имплантами. Была предложена фиксация с использованием внутрикостной проволоки, стандартных пластин или наружного скелетного фиксатора. Возможные последствия данных подходов – нарушением прикуса как результат неанатомической и менее чем тотальной жесткой фиксации. Дополнительно, недостаток структурной поддержки может вызывать развитие полостей, что происходит в данной области. Образование полостей (кавитация) развивается от нормальных процессов мягкотканевого заживления, посредством чего фиброзные соединительные ткани, формирующиеся в период заживления в последующем сокращаются и формируется финальный рубец.

При выборе метода фиксации переломов верхнечелюстно-лицевой области у собак и кошек ветеринарный хирург рассматривает несколько вопросов: необходимость фиксации для исправления прикуса или косметического вида; доступность необходимого ортопедического оборудования; собственные профессиональные навыки в отношении способности адекватно прооперировать животное. В данном разделе будут описаны два глобальных способа фиксации переломов верхнечелюстно-лицевой области – использование внутрикостной проволоки и использование минипластин. В гуманной медицине, именно начало использования минипластин совершило революцию, при этом методе достигаются наиболее адекватные результаты. В ветеринарной медицине, сходное использование минипластин также дает многие преимущества при фиксации переломов костей верхнечелюстно-лицевого отдела, но на сегодняшний день отмечается недостаток отчетов для получения окончательных результатов.

Хирургическая анатомия и доступы

Верхняя челюсть и резцовая кость обычно могут быть адекватно достигнуты через пасть, при простом отодвигании десны от ее присоединения к альвеолярной кости, прилегающей к основанию зубов. В случаях тяжелых переломов верхней челюсти с коллапсом носовых и верхнечелюстных костей, где необходимо восстанавливать медиальную подпорку или лобную кость, используется дорсальный срединный доступ. Скуловая кость может быть достигнута прямо. Латеральная подпорка также может быть достигнута при доступе от дорсальной срединной линии. Латеральная сторона лобной кости и прилегающая орбита могут быть достигнуты при комбинации доступа к скуловой кости и отведением латеральной мягкотканевой поддержки к глазам и орбитальной связки (скуловой отросток лобной кости).

Прикус зубов используется для определения аккуратности редукции переломов при оскольчатых переломах или при наличии промежутка между фрагментами.

Простые переломы могут быть реконструированы анатомически. Большинство лицевых переломов, однако, оскольчатые по причине представленной тонкости кости. Анатомическая реконструкция, без полагания на оценку прикуса, должна проводиться с осторожностью при оскольчатых переломах, т.к. часто отмечаются нарушение прикуса несмотря на безупречную реконструкцию аборальной поверхности.

 

Рисунок Подпорки, следующие толстым отделам кости, которые определяются как вертикально или горизонтально ориентированные стойки кости, которые поддерживают множественные синуса, или воздушные полости, могут идентифицироваться при просвечивании черепа собаки.
a Кранио-каудальный вид: Данные подпорки могут наблюдаться как сеть треугольной формы (белые линии); при трехмерном рассмотрении основания формируется тетраэдр (трехсторонняя пирамида) которая может противостоять перекосу в любом направлении.
b Латеральный вид: Демонстрации линий поддержки подпорками. Медиальная подпорка (белая стрелка), латеральная подпорка (черная стрелка), каудальная подпорка (пунктирная линия) следуют наиболее толстым участкам кости (меньшее проникновение света).
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Фиксация межфрагментарной проволокой

Хирургический доступ обычно осуществляется посредством кожного разреза, проведенного непосредственно над зоной перелома верхнечелюстной, носовой или лобной костей. Дорсальный срединный разрез может лучше помогать в избегании нейрососудистых структур вдоль носа.

 

Рисунок Хирургическая анатомия верхней челюсти отображающая поверхностные ветви лицевого нерва и локализацию корней зубов.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

При наличии множественных переломов, может быть важным порядок наложения фиксационной проволоки. При продольных переломах создается лево- и правосторонний большие костные фрагменты, которые лучше фиксировать в первую очередь вместе и затем присоединять реконструируемые отделы оставшегося черепа.

Множественные поперечные переломы верхней челюсти обычно легче редуцировать при первичном наложении проволоки на костные фрагменты, расположенные более каудально (ближе к лобной кости) и затем последовательно перебираться рострально до фрагментов, расположенных рядом с носом.

Костные фрагменты требующие фиксации проволокой на дорсальной поверхности черепа и внутри ротовой полости лечатся вначале посредством расположения проволоки на дорсальной поверхности верхней челюсти через срединный разрез, затем располагается внутриротовая фиксационная проволока.

Проволока на дорсальной поверхности должна быть затянута первой для достижения точного прилегания данных костных фрагментов. Интраоральная проволока последовательно затягивается для достижения соответствующей фиксации и минимизации тенденции верхнего смещения кончика носа.

Все техники фиксации проволокой проводимые в пасти должны брать в учет соответствующее расположение узла (перекрута), он должен быть согнут над и против зубов (вдаль от десны), это помогает избегать травмы мягких тканей.

Хотя, межфрагментарная фиксация проволокой широко описывается как метод стабилизации верхнечелюстно-лицевого скелета у кошек и собак, простой узловой шов проволокой не может быть использован во многих локациях. Ввиду тонкости кости, при использовании данного метода часто встречается перекрытие костных фрагментов ввиду недостатка подпорок. Поэтому, межфрагментарная фиксация проволокой часто терпит неудачу в обеспечении стабильности таких переломов.

Один из путей для избегания проблем отсутствия подпорок тонкой кости – попытки шинировать кость, например, вначале располагается спица Киршнера параллельно контуру наружной костной поверхности, к концам которой присоединяется проволока. Данный метод модификации именуется как техника вертельной спицы (skewer-pin technique). Проволока с паттерном в виде цифры 8 располагается на концы спицы Киршнера. При этом происходит эффективная компрессия перелома в то же время предотвращается скольжение одного фрагмента относительно другого (чаще одного над другим). Данная техника фиксации также нейтрализует сгибающие силы в зоне перелома. Концы спицы Киршнера сгибаются под легким углом до откусывания для предотвращения их миграции и потери фиксации паттерном цифры 8. Натягивание проволоки происходит с обеих сторон для обеспечения однородного натяжения.

 

Рисунок
a Пример нестабильной фиксации по причине скашивания линии перелома, или двух противостоящих костных фрагмента кости, что ведет к перекрытию костных фрагментов (стрелки).
b Расположение спицы Киршнера поперек зоны перелома (вертельная спица, “skewer pin”) предотвращает перекрытие а также сгибание.
c Спица Киршнера соединяется ортопедической проволокой, расположенной над концами вертельной спицы в виде паттерна цифры 8 (обе стороны цифры стягиваются для обеспечения достаточного и равного натяжения генерируемого на обеих сторонах).
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Сходно с предыдущим методом, малая спица Киршнера располагается над наружной поверхностью костного фрагмента как шина. Она может быть присоединена простыми узловыми швами, или альтеративно паттерном, который пытается повышать стабильность фиксации. Концы каждой ортопедической проволоки вводятся через отверстие в отдельных костных фрагментах, и затем затягиваются над спицей Киршнера, приложенной к наружной поверхности кости, разделяя место перелома. Предотвращение миграции спицы Киршнера может быть достигнуто посредством загибания над костью обоих концов, или при сгибании одного конца спицы Киршнера на 90 градусов с введением в отверстие кости.

 

Рисунок 
a Спица Киршнера располагается на наружной поверхности кости как шина “splint”. Здесь серкляжная проволока присоединяется к спице Киршнера посредством проведения двух отдельных отверстий в кости.
b Ортопедическая проволока затягивается вокруг спицы Киршнера, присоединяя костный фрагменты.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Данные методы наиболее успешны в тех случаях, когда имеются лишь несколько больших костных фрагментов, они обеспечивают анатомическую реконструкцию с адекватной стабильностью. При большом количестве малых костных фрагментов, данные техники имеют ограниченную ценность, особенно в тонкой верхней челюсти.

Внутриоральные переломы верхней челюсти

Средне-сагиттальные переломы твердого неба кошек – наиболее частое повреждение интраоральной зоны мягкой челюсти. Большинство этих переломов развиваются в результате удара носа о землю после падения с высоты или после автомобильной травмы. Швы из проволоки, введенной под слизистую покрывающую твердое небо и закрепленное якорем к зубам на каждой стороне – является наиболее простым методом стабилизации. Небные мягкие ткани могут подшиваться, но часто в этом нет необходимости после хорошей редукции и стабилизации.

Кроме вышеназванного, могут отмечаться другие паттерны перелома, при этом подбираются различные методы фиксации. Один из вариантов – расположение серкляжной проволоки вокруг основания зуба на каждой линии перелома.

Если интердентальная фиксация проволокой недостаточна для фиксации, спицы и проволока в виде паттерна цифры 8 могут оказать пользу для фиксации ростральных переломов, сходно с описанием переломов нижней челюсти. После редукции перелома, малые спицы Штеймана вводятся поперек верхней челюсти и зоны перелома, как рострально, так и каудально к клыкам, осторожно избегая корней. Ортопедическая проволока в виде цифры 8, с размером 22, 20, или 18 gauge (0.6–1.0 мм) располагается вокруг каждого конца спица и через пасть над слизистой оболочкой пасти твердого неба. Проволока цифры 8 затягивается, спицы коротко откусываются или загибаются. Малое количество дентального акрила может наноситься на острые концы спицы и проволоку для снижения раздражения слизистой губ и десен. Некоторые переломы резцовых костей верхней челюсти могут быть редуцированы при фиксации костными пластинами. Обнажение достигается посредством разреза десен вдоль основания зубов и отведения мягких тканей дорсально для обнажения зоны перелома.

 

Рисунок. Фиксация переломов верхней челюсти. A и B, Подшивание повернутой десны и неба посредством междентальной проволоки к прилегающим зубам. C, Прикрепление швов из проволоки под слизистой покрывающей твердое небо и прикрепленной к зубам на каждой стороне, в дополнение к верхнему. D, Дополнительная стабильность может достигаться при введении трансфиксационной спицы и проволоки в виде цифры 8. Спица может располагаться рострально или каудально к клыкам, в зависимости от локализации перелома. Проволока располагается вокруг концов спицы и над поверхностью слизистой ротовой полости. E, Фиксация костной пластиной при помощи стандартной пластины. F и G, Послеоперационный вентродорсальный и латеральный рентген пластины нити жемчуга (string of pearls (SOP)) и фиксация интердентальной проволокой оскольчатых переломов верхней челюсти. КТ было критично для планирования расположения импланта для адекватной стабилизации фрагмента и избегания влияния на корни зубов и подглазничное отверстие.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Техники внутрикостной фиксации проволокой полагаются на статических силах, создаваемых натяжением проволоки и силами трения, образуемыми в прилегающих костных фрагментах. Адекватная стабильность для заживления обеспечивается только при достижении анатомической редукции и достаточной нейтрализации двух широких костных фрагментов. Значительная оскольчатость или потеря кости исключают способность получения точного анатомического прилегания костных фрагментов, т.к. невозможно достичь продолжительной межфрагментарной компрессии поперек всех костных фрагментов. Далее, внутрикостная проволока дает лишь двухмерную стабильность, но сохраняется ротация вокруг проволоки т.к. она располагается через отверстия слегка большого диаметра чем сама проволока. Недостаток возникает при множестве осколков, когда происходит простая адаптация (нейтрализация). Окончательно, происходят костный коллапса и кавитация мягких тканей. Поэтому, некоторые формы фиксации подпорок и разделения оскольчатых зон требую обеспечения достаточной стабильности для образования мостов в зоне со множеством осколков.

Наложение пластин

Введение

Хотя стандартная фиксация пластинами была широко принята для восстановления переломов нижней челюсти, это не является эффективным средством фиксации переломов верхнечелюстно-лицевого скелета. Большинство стандартных пластин созданы для использования в традиционных локациях для восстановления переломов длинных костей, где используются очень сильные и большие приспособления для нейтрализации всех наружных сил нанесенных на кость. Экстраполяция данной системы на верхнечелюстно-лицевую область у людей оказалась не успешной, ввиду значительной величины пластин. Далее, винты данных систем слишком большие и не получают достаточного приобретения тонкой кости. Исходя из этого была развита система мини-пластин, посредством чего специфическая передача натяжения и нагрузок рассматривалась в зависимости от предположенного наложения импланта. Данная система была создана для расположения к альволярному краю кости. Данные миниатюрные импланты возмещали недостаток приобретения кости стандартными пластинами на кости с ограниченной толщиной. Более того, они также были приспособлены для трудностей соответствия к очень внезапным изменениям костных контуров, что ранее ограничивало наложение большинства имплантов.

Использование специальных минипластин и винтов революционизировали лечение переломов верхнечелюстно-лицевой области у людей. Данные малые импланты использовались для обеспечения аккуратной трехмерной стабильности каждого костного фрагмента, который был присоединен, и далее действовали как опорное приспособление (buttress devices) в их способности поддержания множественных оскольчатых костных фрагментов или промежутка разделения. Сходные проблемы при травме верхнечелюстно-лицевой области и фиксации наблюдались у мелких домашних животных, и они увеличивались более малыми измерениями (пространственные ограничения). Для примера, переломы верхнечелюстной подпорки, толщина кости обычно составляет ≤ 2 мм. Расположение импланта в данном локации дополнительно осложняется выраженными изменениями контура кости. Несмотря на широкое распространение данных имплантов в гуманной хирургии, существуют лишь единичных литературные отчеты с описанием фиксацией минипластинами для лечения травмы верхнечелюстно-лицевого отдела.

Переломы верхнечелюстной и резцовой костей могут не включать в себя структурную поддержку кости, но могут вызывать нарушение прикуса. Последнее происходит, когда линия перелома пересекает арку зубов и ведет к отходу зубов от окклюзионной поверхности. Восстановление линии расположения зубов может быть достигнуто при использовании минипластин.

При использовании внутриротового доступа, проводится отведение десны от ее прикрепления к альвеолярной кости, прилегающей к основанию зубов. Разрез должен быть проведен приблизительно на 2 мм от десневого присоединения, поэтому сохраняется зона для последующего расположения швов при закрытии. Вся зубная арка, от последнего моляра до резцов, на обоих сторонах лица может обнажаться через один разрез десны.

Локализация минипластин непосредственно прилегает к альвеолярной границе. Локализация пластин сохраняется ниже подглазничного отверстия верхней челюсти латерально; сходно, пластина удерживается ниже носового хряща и накладывается прямо на резцовые кости рострально. Расположение винтов проводится так, чтобы избегать корни зубов, направляя винт между корнями одного зуба или между корнями прилегающих зубов. Закрытие слизистой дисны не усложняется пластинами ввиду их низкого профиля. При оставлении достаточного количество десны на альвеолярном крае – проводится подшивание к нему, также швы могут быть введены между и вокруг зуба и присоединены ниже шейки зуба.

Фото. Расположение минипластины, прилегающей к альвеолярной границе резцовой и верхнечелюстной костей. Одна пластина может проходить от уровня резцов до уровня премоляров.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Переломы носовой и лобной костей редко вовлечены в поддержку лица. Однако, депрессирования зона вызывает косметический дефект, который легко исправляется при фиксации минипластинами. Дорсальный доступ по срединной линии дает достаточное обнажение, мягкие ткани отводится латерального для идентификации интактной прилегающей верхней челюсти или лобной кости. Минипластины используются как приспособления подпорки для разделения поперек зоны перелома. Обычно такая пластина ориентируется в поперечной плоскости. Все малые фрагменты могут быть присоединены к данным пластинам, эффективно восстанавливая весь костный контур.

 

Рисунок. Множественные минипластины используются как приспособления подпорки для разделения поперек зоны перелома. В данном примере некоторые пластины ориентируются в поперечной плоскости для разделения поперек носовой кости. Все костные фрагменты присоединяются данной пластиной для обеспечения адекватной подпорки для восстановления костного контура.

Зона функциональной важности – лобная кость и скуловой отросток. Данная зона осуществляет дорсальное присоединение орбитальной связки, которая служит как латеральное присоединение связки века и глазных мышц. Потеря поддержки скулового отростка лобной кости ведет к недостатку латеральной поддержки глаза. Поэтому важно восстанавливаться дорсолатеральные костные ткани для предотвращения косметического дефекта. Имплант сетки может оказать пользу в данной области, действуя как клетка для удержания аутографта губчатого вещества. Дополнительно может использоваться корковый аутотрансплантат на всю толщину (ребро или челюсть)

Переломы скуловой кости обычно связаны с травмой глаза и орбиты. Данный перелом может вести к экзофтальму, при смещении костного фрагмента медиально, или к каудальному или вентральному смещению глаза если потеряна латеральная поддержка этой костью. Прямой доступ к скуловой дуге используется для получения хирургического обнажения. Дуга может быть реконструирована как одной пластиной, разделяющей арку, или же при множественных переломах располагается несколько малых пластин поперек каждой линии перелома и это ведет к дополнительному разделению на все расстояние. При операции должны соблюдаться предосторожности для защиты нерва века, идущего над каудо-дорсальной стороной скуловой дуги. Восстановление переломов каудальной стороны скуловой дуги, и его присоединения к черепу, может быть достигнута с большими предосторожностями по причине близости лицевого нерва и верхнечелюстной артерии. Закрытие мягких тканей рутинной.

Переломы, вызывающие рассоединение между окклюзионной поверхностью верхней челюсти и черепом, развиваются в результате потери поддержки лицевой рамки, например, разрушение медиальной, латеральной и каудальной подпорок. Каудальная подпорка не восстанавливается, т.к. реконструкция медиальной и латеральной подпорок возвращает на место каудальную подпорку. Доступ к медиальной и латеральной подпорке достигается от доступа к дорсальной срединной линии и латерального поднятия мягких тканей, для адекватного обнажения переломов. При необходимости, латеральная подпорка может быть достигнута отдельно, как прямо над ростральной стороной скуловой кости или интраорально при подъеме края десны досрально к корню четвертого премоляра. Реконструкция должна начинаться с латеральной подпорки для восстановленция целостности между окклюзионной поверхностью и черепов. Далее, реконструкция и фиксация продвигается рострально. Мягкие ткани закрываются рутинно.

Специфическая техника фиксация минипластин идентична таковой при стандартных пластинах. Предосторожности должны быть соблюдены при наложении пластин на щечную поверхность кости, не смотря на кажущуюся идеальную поверхность, редукция напротив восстановления перелома не всегда сопровождается компрессией прямо под пластиной и может вызывать дистракцию противоположной коры. Поэтому, прикус должен использоваться для определения адекватности редукции. Для упрощения установки пластин в таких ситуация, рекомендована временная фиксация верхней и нижней челюстей для обеспечения адекватного прилегания после достижения редукции.

Во многих случаях, лицевая травма, вовлекающая переломы верхнечелюстно-лицевого отдела, также сопровождается переломами нижней челюсти. При этом, вначале восстанавливается нижняя челюсть, и только затем редуцируется и стабилизируется верхняя челюсть посредством фиксации минипластинами, используя нижнюю челюсть и образующийся прикус как шаблон. Общепринятый подход, вначале восстанавливаться более простую сторону. Нижняя челюсть обычно восстанавливается первой, служа основанием последующего восстановления лица. Затем реконструируется верхняя челюсть, концентрируясь на латеральной и затем медиальной подпорках. Важно проводить прямое обнажение всех переломов в порядке обеспечения аккуратного анатомического построения кости.

Жесткая поддержка пластиной достигается при пассивном и аккуратном ее контурировании. Тщательная подгонка контура минипластины во многом отвечает за успех ее применения. При неаккуратном контурировании, подлежащая кость будет тянуться к пластине, вызывая сдвиг уровня окклюзии. Нарушение прикуса, в дополнение к нарушенной функции может вести к провалу фиксации и аномальному рычажному воздействию на имплант. Последнее ведет к движению зоны перелома и последующему ослаблению фиксации. Использование специальных минипластин облегчает подгонку контура.

В заключении, основные принципы фиксации могут быть суммированы как нижеследующие:
• Реконструкция нижней челюсти проводится первым шагом;
• Реконструкция латеральной подпорки верхней челюсти служит ключом к восстановлению верхней челюсти;
• Прямое и полное обнажения подпорок верхней челюсти позволяет провести анатомическую реконструкцию;
• Усиление костных дефектов и нестабильных подпорок может быть получено при использовании аутотрансплантата кости и/или фиксацией минипластинами.