Введение

Итак, симфиз нижней челюсти представляет из себя фиброзно-хрящевой сустав или же синхондроз, он объединяет левую и правую половины. Данный симфиз имеет некоторую гибкость, которая позволяет происходить малому количеству независимых движений. Перелом симфиза часто отмечается у кошек как отдельное событие после высотной травмы, у собак перелом симфиза нижней челюсти часто отмечается в сочетании с переломами тела нижней челюсти.

Выбор метод иммобилизации зависит от следующих факторов: наличие/отсутствие резцов; стабильность редуцируемых фрагментов; наличие инфекции или остеопороза; размера пациента (последнее не всегда). Наиболее распространенной техникой лечения переломов нижней челюсти является техники фиксации серкляжной проволокой посредством окружения ростральной части нижней челюсти.

У кошек при симфизарном переломе нижней челюсти зачастую отмечается одновременный вдавленный перелом верхней челюсти, который с трудом распознается на первоначальном приеме. При данном сочетании переломов простая фиксация посредством окружения серкляжной проволокой может быть недостаточной, т.к. аномалия прикуса все еще остается поли редукции и фиксации симфиза. В таких случаях лучшим выходом будет провести интубацию через фарингостомию или трахеостомию, что позволит во время операции адекватно оценивать прикус. В случае, если анатомическое построение не восстанавливает нормальный прикус, используется сочетании техники окружения серкляжной проволокой и техники введения трансфиксационной спицы Киршнера. При этом, после проведения серкляжной проволоки по окружности, пасть удерживается закрытой и формируется (подстраивается) прикус с учетом изменений верхней челюсти. После этого вводится спица (-ы) Киршнера поперек ростральной части нижней челюсти рядом с симфизом, непосредственно каудально к клыкам (см ниже). Спицы предотвращают дальнейший сдвиг половин нижней челюсти во время затягивания серкляжной проволоки. Степень восстановления целостности, получаемая при данной технике ограничена лишь несколькими миллиметрами с каждой стороны. Данное ограничение возникает по причине прикуса зубов (премоляров и моляров) как результат нормального контакта при закрытии. При сдвиге нижней челюсти из ее обычного положение, прилегание верхней и нижней зубной арки не остается однородной, и влияние некоторых зубов будет предотвращать от полного закрытия пасти.

Фиксация интердентальной проволокой

Основополагающим условием для применения данного метода фиксации является наличие интактных резцов нижней челюсти. Данный вид фиксации может быть достаточным и адекватным, особенно это касается пациентов малого размера (см рис А). При тесном расположении третьего резца и клыка, что не дает возможности проведения проволоки, можно использовать ручной патрон со спицей Киршнера для создания отверстия между ними, что облегчает расположения проволоки (см рис B). Размер применяемой проволоки обычно составляет 0.8-0.6 мм (20-22 gauge).

Рисунок А-В. Фиксация интердентальной проволокой.
Источник. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat

Фиксация окружением серкляжной проволокой

Как было сказано выше, это наиболее широко используемый метод фиксации переломов симфиза нижней челюсти у кошек и малых пород собак, он состоит в окружении серкляжной проволокой рострального участка нижней челюсти с объединением правой и левой сторон. Данный метод фиксации будет описан чуть подробнее остальных.

Основная цель данного метода фиксация - редукция и стабилизация переломов симфиза и восстановления прикуса. Адекватное восстановление прикуса является крайне важным фактором для восстановления функции нижней челюсти.

Дополнительное оборудование
• Ортопедическая проволока (0.8-1.2 мм для собак, 0.6-0.8 мм для кошек);
• Подкожная игла большого диаметра (пр. 16G для проволоки 0.8 мм);
• Скручиватель проволоки;
• Кусачки для проволоки.

Таблица. Примерный подбор подкожной иглы в зависимости от диаметра проволоки.

Подготовка и расположение пациента
• Вентральная сторона нижней челюсти готовится как операционное поле. Ротовая полость промывать антисептическим раствором.
• Расположение животного на спине (дорсально).
• Отсутствует необходимость в драпировке изолированных переломов симфиза нижней челюсти.

Доступ
• Малый разрез кожи, покрывающей вентральную сторону симфиза нижней челюсти.

Редукция
• Редукция достигается посредством удерживания сближенного симфиза посредством дигитального давления (рис А).

Стабилизация
• Подкожная игла большого диаметра используется в качестве проводника для серкляжной проволоки, ее следует ввести через кожный разрез вдоль латеральной поверхности нижней челюсти под подкожными тканями. Точка выхода иглы расположена в ротовой полости каудально к клыкам, и через нее проводится проволока (рис В). Игла извлекается и процедура повторяется с противоположной стороны. Далее следует согнуть проволоку поперек и позади клыков, и заново ввести через подкожную иглу для выхода через кожный разрез в точке введения (рис С). Удалить иглу. При удержании перелома в состоянии редукции, проволока скручивается или затягивается (рис D). Концы остаются обнаженными через кожный разрез, но перекрут проволоки следует согнуть для снижения вероятности повреждения владельца (рис Е). Иногда необходимо наложить один шов на разрез кожи.

Рисунок. Фиксация окружением серкляжной проволокой.
Источник. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat

Предосторожности
• При затягивании проволоки должно отслеживаться выстраивание резцов и состояние прикуса.

Послеоперационная оценка
• Оптимально после операции проводить рентгеновское исследование, при этом проводится оценка состояния редукции и расположения импланта.

Послеоперационный уход
• При вентральном обнажении проволоки она очищается ежедневно антисептическим раствором. До момента заживление перелома должны быть исключены такие факторы как: жесткая пища; жевательные игрушки; игры с натяжением зубов.

Ожидаемый исход
• Объединение симфиза обычно наблюдается в течение 6-12 недель. Рентген обычно не определяет формирование мозоли. После заживления перелома, проволока может быть удалена посредством откусывания ее позади клыков и выдергивания за узел.

Существует альтернативная техника фиксации посредством окружения симфиза серкляжной проволокой, при ней узел проволоки располагается в ротовой полости, и данному методы могут отдавать предпочтение некоторые ветеринары. Губы отводятся, и игла вводится в месте соединения гингивальной и альвеолярной слизистой для выхода через кожу на вентральной срединной линии. Проволока проводится через иглу, и игла отводится. Затем игла вводится идентичным образом на противоположной стороне пасти. Конец проволоки локализуется и проводится через иглу, до отведения иглы. Проволока скручивается каудо-латерально к одному из клыков нижней челюсти. Проволока откусывается, оставляя 2-3 витка и сгибается для расположения вдоль гингивальной слизистой, так чтобы не травмировать язык или нижние губы. Для удаления, проволока откусывается на стороне противоположной скручивания на краю десны. Затем перекрут захватывается, и проволока удаляется, тем самым избегается контаминация тканей интраоральной частью проволоки.

Трансфиксационная спица или стягивающий винт

Стабильность может быть улучшена посредством введения спицы (гладкой или с резьбой) через нижнюю челюсть или костного винта для нейтрализации стригущих сил в зоне перелома (см. рис E – H). На рисунке под буквой H очерчено предложение о локализации введения от латеральной поверхности, которое обычно располагается рострально к подбородочному отверстию. Данные метод, особенно стягивающий винт, показан при наличии видимой нестабильности, как часто наблюдается при переломах симфиза связанных с другими переломами нижней челюсти. Комбинация серкляжной проволоки и трансфиксационной спицы также является простым способом обеспечения отличной стабильности, и широко применяется у кошек при сочетанных переломах симфиза и верхней челюсти (см. выше).

Трансфиксационная спица и проволока с паттерном цифры 8

Другой фиксационный метод для ростральных переломов, если другие техники не достаточны для достижения стабильности, это введение спицы и наложение проволоки вокруг ее концов в виде цифры 8. После редукции перелома, малая спица Штеймана вводится поперек нижней челюсти, либо рострально, либо каудально к клыкам, тщательно избегая корней зубов. Ортопедическая проволока с размером 18-22 gauge (0.6 to 1.0 mm) располагается вокруг каждого конца спицы и через пасть над слизистой нижней челюсти. Цифра 8 затягивается посредством узлов на аборальной поверхности, и спица коротко откусывается или сгибается (см. рис G). Малое количество дентального акрила может быть добавлено на острые концы спицы для снижения раздражения слизистой языка и десны.

Рисунок E-H. Фиксация симфиза нижней челюсти. E, Введение трансфиксационной спицы нижней челюсти, гладкой или резьбовой, или костного винта (F) для улучшения стабильности. G, Дополнительная стабильность может быть достигнуто при добавлении ортопедической проволоки в виде цифры 8 на трансфиксационную спицу. Эта петля проволоки проходит вокруг каждого конца спицы лежит поперек поверхности слизистой пасти для компрессии перелома при затягивании. H, Предполагаемая локализация введения спиц или винтов на, она обычна расположена рострально к подбородочному отверстию.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition.

Последующий уход

При выборе вышеперечисленных методов фиксации обычно достигается хорошая стабильность, и послеоперационная помощь не осложнена. Пища должна быть мягкой, исключаются жевательные игрушки или кости, а также исключаются игры с воздействием на нижнюю челюсть. Переломы симфиза нижней челюсти обычно заживают быстро, но оценить это на рентгене тяжело, по причине отсутствия выраженного формирования мозоли. Импланты вызывают малое раздражение, поэтому не существует неотложных показаний к их удалению. Срок в 8 недель обычно достаточен для заживления перелома в большинстве случаев, и это позволительно для отложенных заживлений, наблюдаемых у пожилых пациентов с остеопорозом и у пациентов с инфекцией.