Описание и причины
Клинические признаки
Диагностика
Дифференциальный диагноз
Диагностическая работа без возможности проведения гистопатологического исследования
Лечение
Прогнозы

Описание и причины

Длительное время, термин воспалительные заболевания кишечника (ВЗК, IBD) кошек вмещал в себя множество желудочно-кишечных заболеваний, при которых воспаление слизистой оболочки играет значительную роль. В начале этого века (с 2004 года) международная стандартизационная желудочно-кишечная группа всемирной ассоциации ветеринарных врачей мелких домашних животных (International Gastrointestinal Standardization Group WSAVA) выработала четкие критерии, определяющие данное заболевание и далее пойдет описание IBD (ВЗК) кошек исходя из данных критериев.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК, IBD) кошек – хронические (>3 недель) или длительные перемежающиеся признаки желудочно-кишечного расстройства (пр. рвота, понос), при которых воспаление слизистой оболочки кишечника определяется при гистопатологическом исследовании. Кроме того, чтобы определить, что кошка страдает именно от IBD (ВЗК) должна быть проведена работа по исключению других причин воспаления кишечника, и пациенты не должны проявлять улучшений на фоне модификация диеты, антибактериальной или противопаразитарной терапии, но отмечается отчетливый ответ на противовоспалительную или иммуносупрессивную терапию.

При гистопатологическом исследовании определяется преобладание клеток в воспаленной стенке кишечника, таких как лимфоциты, плазмациты, эозинофилы и нейтрофилы. В зависимости от этого выделяют три основных формы воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК, IBD) кошек: 1. Лимфоцитарно-плазмацитарная форма IBD кошек (самая распространенная форма); 2. Эозинофильная форма IBD кошек; 3. Нейтрофильная форма IBD кошек. Только после полноценного гистопатологического исследования кусочков тканей, полученных либо при эндоскопии или при операции (диагностической лапаротомии) возможно определить конкретную форму IBD (ВЗК).

Точный механизм развития воспалительных заболеваний кишечника (IBD, ВЗК) не определен, современные доказательства предполагают аномальный ответ иммунной системы животного в ответ на нормальные составляющие просвета кишечника. Иммуно-опосредованное воспаление может вовлекать не только кишечник, но также желудок (наиболее распространено) и/или толстый отдел кишечника. Если сказать совсем простыми словами, то IBD (ВЗК) кошек – это аллергическая реакция организма животного, направленная на стенку кишечника.

Сноска. Грамотно оценить образцы тканей (биоптаты) способен лишь узкий ветеринарных специалист патолог (патоморфолог, патологоанатом). Для получения диплома узкого специалиста в цивилизованном мире человек должен вначале получить первичное ветеринарное образование и только затем может получать специализированное ветеринарное образование. В российских условиях качество первичного ветеринарного образования осталось точно таким же как в советские времена, а вторичное образование просто отсутствует. На сегодня, на территории моей родины отсутствуют грамотные специалисты, способные оценить воспаление стенки кишечника и достоверно поставить диагноз IBD (ВЗК) кошек. В сложившихся условиях, ветеринарные врачи способны лишь исключать заболевания, способствующие воспалению кишечника, и проводит лечение IBD кошек «вслепую».

Используемая аббревиатура
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника.
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.
ИФА – иммуноферментный анализ.
ОАК – общий анализ крови.
ПЦР – полимеразная цепная реакция.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
EPI – экзокринная недостаточность поджелудочной железы, exocrine pancreatic insufficiency.
fPLI – иммунореактивность липазы поджелудочной железы кошек, feline pancreatic lipase immunoreactivity.
fTLI – специфическая иммунореактивность сходная с трипсином кошек, feline specific trypsin-like immunoreactivity.
IBD – воспалительные заболевания кишечника.
LSA – лимфосаркома, lymphosarcoma.
WSAVA – всемирная ассоциация ветврачей мелких домашних животных.

Клинические признаки

У большинства кошек, признаки воспалительного заболевания кишечника (IBD, ВЗК) кошек развиваются в среднем и пожилом возрасте. Половой и породной предрасположенности к развитию ВЗК не определено.

Хроническая рвота является наиболее характерным клиническим проявлением IBD (ВЗК) кошек, она может как сопровождаться поносом, так и протекать отдельно.

Сам понос на фоне ВЗК кошек по характеру чаще тонкокишечный, т.е. консистенция его водянистая и за один присест выходит значительный объем жидких фекалий. Толстокишечный понос при воспалительных заболеваниях кишечника кошек отмечается реже тонкокишечного, он проявляется в виде частого приседания и выделения малого количества фекалий за 1 раз, часто отмечается примесь крови. В ряде случаев IBD (ВЗК) кошек понос может быть смешанного характера (энтероколит).

Другими общими признаками воспалительных заболеваний кишечника (IBD, ВЗК) являются снижение аппетита вплоть до полного его отсутствия, а также уменьшение веса вплоть до истощения. Клинические проявления зачастую циклические по своему характеру и могут то нарастать, то убывать.

Общий анализ крови (ОАК), биохимическая панель, а также результаты анализов мочи обычно не выявляют значимых отклонений. При исследовании биохимических показателей у кошек с ВЗК могут отмечаться признаки поражения печени или почек, а также сахарный диабет. Всех кошек, с характерными для IBD признаками разумно тестировать на уровень Т4 (особенно у животных старше 7 лет), что помогает исключить гипертиреоз (избыточная продукция гормонов щитовидной железы).

Фекалии исследуются посредством флотации для исключения нематод и лямблий. Если флотация фекалий на предмет лямблий и трихомонад отрицательны несмотря на высокий уровень подозрения, могут применяться дополнительные тесты (пр. ИФА, ПЦР).

УЗИ брюшной полости при ВЗК кошек оказывает пользу для исключения других заболеваний органов ЖКТ, а также локализации конкретного места для проведения последующей биопсии (в идеале).

IBD (ВЗК) у кошек часто идентифицируется совместно с холангитом (воспалением желчного пузыря) и панкреатитом (воспалением поджелудочной железы). Данный факт развивается ввиду уникальной анатомии кошек, где общий желчный проток и проток поджелудочной железы формируют единый общий проток, который входит в дуоденальный сосочек, ведя к повышению риска развития заброса ретроградной инфекции в печень и поджелудочную железу. Синдром одновременного холангита, панкреатита и ВЗК часто описывают как «триадит», хотя данный термин отрицается многими ветеринарными специалистами.

Как бы то ни было, клинические проявления сходные с признаками ВЗК кошек могут отмечаться при многих других заболеваниях, и только на основании первичных клинических исследований невозможно разграничить точные причины.

Диагностика

Диагноз воспалительных заболеваний (ВЗК, IBD) кошек требует патоморфологического (гистопатологического) исследования. Начальная база данных служит для исключения метаболических и системных нарушений и локализации места вовлечения кишечника в воспалительный процесс при ВЗК (IBD) кошек для прицельного проведения забора материала на патоморфологическое исследование. Диагностика IBD (ВЗК) кошек в условиях российской действительности сходна с таковой, которая применяется при отказе владельца от проведения биопсии кишечника ввиду страха осложнений или же ввиду финансовой несостоятельности (о таком подходе будет описано ниже).

Дифференциальный диагноз

Как бы то ни было, клинические признаки воспалительных заболеваний кишечника (IBD, ВЗК) кошек далеко не патогномоничны, т.е. не характерными только для данного заболевания, поэтому другие причины хронической энтеропатии должны быть исключены. Сходные с IBD (ВЗК) кошек клинические проявления могут развиваться при паразитах кишечника, инфекции кошек, пищевой аллергии кошек, побочных эффектах воздействия препаратов, воздействии токсинов растений, эндокринных и метаболических заболеваниях (пр. гипертиреоз, хроническое заболевание почек, хроническое заболевание печени). Список вышеперечисленных заболевания (за исключением IBD кошек) относительно легко исключается через комбинацию диеты, проведения тестов крови, данных визуализации, а также при проведении диетических и терапевтических испытаний.

Специфическая иммунореактивность сходная с трипсином (fTLI) определяется у кошек с полифагией, потерей веса и поносом, когда исключены сахарный диабет и гипертиреоз, ввиду возможности недостаточного выработки ферментов поджелудочной железой в просвет кишечника. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (EPI) редка у кошек, но все же задокументирована. Тесты определения fPLI обычно используются для оценки панкреатита кошек, но их чувствительность и специфичность варьирует между изучениями.

Трудности отмечаются при дифференциации IBD (ВЗК) кошек и лимфомы кишечника, даже при проведении гистопатологического исследования. Оба воспалительных процесса (как минимум вначале) отвечают сходно на лечение, тогда как потеря слоистости кишечной стенки выявляемые при УЗИ обычно соответствует лимфоме. При новообразованиях кишечники отмечается большее увеличение лимфатических узлов брыжейки, но происходит это далеко не всегда и эти данные не ведут к постановке окончательного диагноза. В цивилизованном мире применяются дополнительные методы исследований, но в наших условиях они просто недоступны. Также, некоторые трудности могут развиваться при других формах опухолевого поражения кишечника (кроме лимфомы).

Диагностическая работа без возможности проведения гистопатологического исследования

Диагностика ВЗК кошек требует проведения гистопатологического исследования, но ввиду малой доступности данного вида исследования на территории России может быть использован нижеследующий подход.

На первом этапе, проводится полное информирование владельца кошки об оптимальных способах диагностики ВЗК кошек, и далее проводится работа по выявлению заболеваний из списка вероятных (дифференциальных диагнозов).

После окончания начальной диагностической работы и сохранении высокой степени подозрения на воспалительные заболевания кишечника (ВЗК, IBD) кошек животному назначается пробное диетическое кормление, которое может состоять из диеты домашнего приготовления или использования промышленных кормов с гидролизованным белком или же гипоаллергенных кормов, на срок до 2 недель.

На фоне коррекции диеты проводится терапевтическое испытание при помощи метронидазола (см ниже), также на срок до 2 недель, который может снижать воспаление слизистой оболочки и обладает иммуномодулирующим эффектом у кошек с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК, IBD)

У истощенных кошек и у кошек на фоне тяжелой хронической водянистой диареи, должен рассматриваться вариант восполнения кобаламина (витамин B12 в дозе 250 µg на кошку, один раз в неделю). У кошек с признаками толстокишечной диареи может оказать пользу добавление волокон (расцениваются как пребиотики, пр. шелуха подорожника в дозе ¼ чайной ложки на кормление).

При отсутствии эффективности исполнения предыдущих пунктов, кошки с подозрением на воспалительные заболевания кишечника (ВЗК, IBD) начинают получать глюкокортикоиды, в целях подавления избыточного иммунного ответа.

Вышеописанный подход в диагностике и лечении кошек подозреваемых по воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК, IBD), но в отсутствие реальной возможности провести гистопатологическое исследование, на него можно опираться исходя из достаточно высокой и отработанной эффективности. При таком подходе можно пропустить лимфому кишечника или ухудшить течение инфекционных болезней, т.е. данная схема кроме своих достоинств в «слепом» лечении воспалительных заболеваний кошек (ВЗК, IBD), имеет также и свои недостатки. 

Кроме вышеописанной схемы подхода к воспалительным заболевания кишечника (IBD, ВЗК) кошек могут использоваться и некоторые другие подходы.

Рисунок. Блок-схема проведения диагностических мероприятий без возможности проведения гистопатологического исследования.

Лечение

Цели лечения – угнетение иммунного ответа в кишечнике с одновременной минимизации дальнейшей антигенной стимуляции.

В то время как резонно попытаться изменить диету, и провести противопаразитарное лечение до получения образцов биопсии для гистопатологического исследований, предпочтительно получить данные образцы до начала лечения иммуносупрессивными препаратами, т.к. данные лекарства могут нарушить способность получать аккуратный диагноз.

Однако, в случаях, когда владелец не планирует получать биоптаты при любых состояниях (пр. клиническое состояние создает высокий риск анестезии и биопсии, недостаточная финансовая состоятельность, недоступность), и владелец готов рисковать с назначением таких препаратов вслепую, это проводится в лучших интересах пациентов.

Модификация диеты важно в успешном лечении IBD кошек. Наиболее популярны на сегодня при лечении кошек с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) кошек – промышленные корма с гидролизованным белком.

Однако, некоторые кошки получают выгоду на исключающей диете, которая может состоять как из промышленных кормов с новым белком, так и диеты домашнего приготовления с ограничениями по отдельным видам белков. Важно, чтобы владельцы осознавали разницу между быстро доступными диетами, ограниченными по белку (гипоаллергенные диеты), которые часто производятся на заводах с приготовлением обычных кормов и существует риск перекрестной контаминации, и данный вид корма может содержать вещества, которые не указаны на ярлыке. Если владелец предпочитает готовить для кошки, важно помнить, что про уникальные требования у кошек по отношению к собакам, у них обязательно наличие белка. Разумно перенаправлять владельца к сертифицированному нутриционисту в целях создания сбалансированной и полой диеты, но на территории Росси таковых лицензированных специалистов не наблюдается.

Иммуномодулирующая терапия с преднизолоном – основа лечения кошек с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК, IBD) кошек. Преднизолон предпочтительнее преднизона, т.к. последний у части кошек обладает плохой биодоступностью. Обычная доза преднизолона у кошек с ВЗК составляет 2/мг/кг/день на протяжении 4 недель с последующим снижением на 0.5 мг/кг/день каждые 3-4 недели, пока пациент не будет полностью отлучен от препарата, либо же подбирается минимальная эффективная доза. Не существует доказанного превосходного протокола. Кроме преднизолона могут использоваться другие глюкокортикоиды при лечении IBD кошек, и схемы по их применению также могут отличаться. Альтернативная иммуномодуляторная и иммуносупрессивная терапия включает будезонид (budesonide) и оральные глюкокортикоиды могут иметь большей локальный и меньший системный эффекты в дозе 0.5–1.0 мг/кг/день.

Хлорамбуцил (chlorambucil) – алкилирующий препарат, который эффективен у многих кошек с IBD (ВЗК) или лимфомой тонкого отдела кишечника. Он обычно используется совместно с глюкокортикоидами (чаще с преднизолоном) в дозе 2.0 мг/кошку через 48–72 часа, ПО, или в дозе 20 мгg/м² каждые 12 дней ПО. В начале лечения должен проводиться мониторинг количества нейтрофила посредством ОАК 1 раз в 14 дней (в идеале должны оставаться выше 3.000/ μl.

Циклоспорин ингибитор рецепторов IL-2 (интерлейкин-2) используется при IBD (ВЗК) кошек рефрактерных к глюкокортикоидам. Начальная доза составляет 5 мг/кг через 12 часов.

Как циклоспорин, так и хлорамбуцил могут использоваться отдельно без глюкокортикоидов, если это необходимо в лечении воспалительных заболеваний кишечника (IBD, ВЗК) кошек.

Ломустин (lomustine), совместно с преднизолон, может использоваться как для лечения лимфомы ЖКТ, так и IBD у кошек. Дозировка ранжируется в виде 50-60 мг/м2 через 6 недель или 10 мг/кошку через 3 недели. Проводится регулярный мониторинг посредством ОАК и при выявлении нейтропении ( < 2500/μl) доза препарата должна снижаться.

Метронидазол (metronidazole) 10-20 мг/кг каждые 12 часов ПО часто назначаются в первые 2 недели лечения воспалительных заболеваний кишечника кошек. Он активен против анаэробов и простейших и может также иметь иммуномодулирующий эффект. В мягких случаях IBD (ВЗК) кошек или при обострениях, он может быть эффективен как монопрепарат совместно с модификацией диеты.

Медикаментозное лечение воспалительных заболеваний (IBD, ВЗК) кошек не имеет точных протоколов, и подгоняется в зависимости от тяжести заболевания и ответа на лечение. Существует множество схем применения вышеописанных препаратов, а также их аналогов. В случае IBD кошек подбор терапии находится где-то между наукой и искусством.

Вторичное лечение IBD кошек в основном направлено на восстановление дефицита и восстановление микрофлоры кишечника. В этих целях могут использоваться как пребиотики так и пробиотики, но данные об их эффективности противоречивы.

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты гипотетически снижают желудочно-кишечное воспаление посредством снижения повреждения слизистой посредством реактивных кислородных видов. Но, как и в предыдущем случае, мало данных об эффективности данных кислот при лечении воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) кошек.

Кобаламин может назначаться при тяжелых хронических заболеваниях в дозе 250 μg ПК на 4-6 недель, таем каждые 2-3 недели. Дефицит кобаламина может вести к провалу лучения не смотря на подходящую модификацию диеты и фармакологического вмешательство.

Прогнозы

Многие случаи лимфоцитарно-плазмацитарного воспалительного заболевания кишечника (IBD, ВЗК) кошек хорошо отвечают на соответствующее лечение, и у части пациентов может быть достаточной лишь модификация диеты. Менее распространенные формы IBD (ВЗК) кошек, такие как эозинофильный или нейтрофильный энтерит – менее предсказуемы и могут потребовать более интенсивной терапии.

Сходно, случаи IBD (ВЗК) с одновременным вовлечением печени и/или поджелудочной железы могут более тяжело поддаваться лечению и иметь более осторожные прогнозы. Следует помнить, что существует малая корреляция между тяжестью гистологических поражений и/или степенью утолщения стенки кишечника и прогнозами, поэтому владелец должен удерживаться от заключений о прогнозах исходя из гистологической оценки. 

Ветеринарная клиника доктора Шубина. г. Балаково