Введение

В данной статье будет описываться общая информация по правильному уходу за эндоскопическим оборудованием, а именно уделяться внимание таким пунктам как хранение, обращение, чистка, дезинфекция, стерилизация. Должное обращение с эндоскопическим оборудованием для кошек и собак не только предотвращает заражение ятрогенной инфекцией исследуемому пациенту, но также может значительно увеличить срок жизни оборудования. Для работы с эндоскопическим оборудованием лучше выделять отдельный персонал и проводить с ними всесторонние тренинги, по правильному обращению.

Причины ятрогенного повреждения эндоскопического оборудования в ветеринарной практике

Ниже в блоке представлены основные проблемы, которые могут возникнуть при нарушениях должного ухода за эндоскопическим оборудованием.

Блок. Распространенные причины повреждения эндоскопов

• Повреждение вводимой трубки гибкого эндоскопа при провале в использовании защиты при входе в пасть (зеркало, трубка).
• Повреждение рабочего/инструментального канала гибкого эндоскопа, вызываемое форсированным проходом инструмента по нему (проталкивание) или использования сломанного или неподходящего по размеру инструмента.
• Повреждения биопсионных зажимов: использования их для удаления инородных тел, отложенная или неадекватная очистка.
• Загнутые биопсионные зажимы или щетки, вызывающие невозможность полностью свести бранши в канале и их проведение при помощи коротких, повторяющихся ударов.
• Прогрессирующее повреждение, ведущее к большому восстановлению как результат откладывания в решении малых проблем.
• Грубое обращения (пр. острое сгибание трубки введения и пуповины или кабеля, проводящего свет; падение эндоскопа; повреждение инструмента при зажиме в петлях коробки для переноса).
• Повреждение, вызываемое очисткой или дезинфекцией при помощи методов, не одобренных производителем (пр. автоклавирование).
• Использование неподходящих чистящих агентов или дезинфектантов (сам агент, разведение, время контакта).
• Клейкость воздушного/водяного клапана и клапана отсоса, вызываемые недолжными очисткой и смазыванием.
• Обструкция или заедание малых частей инструмента, вызываемые недостатком очистки инструмента непосредственно после процедуры.

Очистка и дезинфекция гибких эндоскопов

Хотя чистка и дезинфекция гибких эндоскопов, используемых для эндоскопии верхних отделов ЖКТ обычно достаточны между случаями, стерилизация или дезинфекция высокого уровня показана после использования у пациентов с подозрением на ношение трансмиссивных агентов и до проведения любого исследования дыхательного и репродуктивного тракта. Сама чистка и дезинфекция должна проводиться безотлагательно после проведения эндоскопических процедур.

В каждом случае, выбор должного метода очистки и дезинфекции должен опираться на инструкцию производителя, определяющий лучший способ для отдельных эндоскопических приспособления, однако существуют общие руководства, которые применимы к большинству гибких и жестких эндоскопов, а также аксессуаров. Широко рекомендовано разрабатывать и располагать в доступном месте ламинированные краткие руководства по чистке и дезинфекции различного эндоскопического оборудования (отдельные краткие руководства для различного оборудования исходя из рекомендаций производителя). При использовании таких практических руководств, полная очистка гибкого занимает порядка 15-20 минут.

Предварительная очитка

Сразу после каждой процедуры проводится тщательная механическая очистка при помощи мягких тряпок, губок или щеток – важно удалить весь органический материал. Почти все гибкие эндоскопы (видео-эндоскопы, фиброскопы) полностью замачиваются в жидкости, но перед этим важно проводить тест на утечку (leakage test) каждый раз после использования. Часть гибких эндоскопов требуют использования водозащитный колпачков для защиты электроники или коннектора источника света. Гибкий эндоскоп обычно оснащается тестером давления, или манометром, который используется для детекции малых утечек, до того, как они вызовут большое повреждение. Если тест утечки был отрицательным, эндоскоп не должен погружаться или очищаться жидкостью – следует его сразу отправить на восстановление.

Для фазы начальной очистки рекомендуется использовать неабразивный, ферментативный детергент с нейтральной рН, одобренный для эндоскопов и эндоскопических аксессуаров. Трубка введения вытирается при помощи тряпки, смоченной детергентом, детергент повторно аспирируется через рабочий канал, это отсасывание перемежается с обратным движением жидкости и воздуха для создания крутящегося турбулентного движения внутри канала.

После этого, все удаляемые части (контрольные клапана, резиновые колпачки) удаляются, замачиваются ферментативным моющим раствором и далее очищаются либо мануально, либо через промывающую машину для эндоскопов. Ультразвуковая очистка дает отличный результат в механической очистке клапанов, крышек и инструментов с движущимися частями (пр. гибкие биопсионные зажимы и инструменты). Ультразвуковая чистка не применяется для инструментов с оптикой (жесткий эндоскоп, фиброскоп, головка камеры). Движущиеся части инструмента, такие как бранши, петли и винты рутинно смазываются согласно рекомендациям производителя силиконовым маслом или инструментальным молоком.

Мануальная чистка

Защищенный от утечек гибкий эндоскоп полностью погружается в пластиковую емкость достаточного размера, заполненную свежеприготовленным чистящим раствором, и оставляется на время порядка 10 минут. Затем эндоскоп снаружи повторно вытирается мягкой тряпкой. Для удаления остаточного прилипшего дебриса, чистящая щетка проводится через рабочий канал трубки введения, пока не появится на кончике через переднее отверстие канала отсасывания и затем ведется обратно, и через заднее отверстия канала отсасывания пуповины. Чистящая щетка проводится по всему пути до выхода на кончике трубки введения, соответственно, когда щетка чистка в растворе детергента и тянется назад одним движением. Повторное чистящее движение канала вперед и назад избегаются, т.к. эти движения могут вызвать повреждения внутренней выстилка поверхности канала щетинками.

Адаптер для чистки с резиновой трубкой для ручного промывания присоединяются для отсасывания и ирригации клапана порта, а также порта рабочего канала. Данный конец адаптера заканчивается как коннектор Люэра, который может быть присоединен к шприцу. Ферментативный детергент инъецируется в каждый порт до полного оттока через все каналы. Эндоскоп затем удаляется из чистящего раствора, промывается снаружи и промывается обильным количеством деминерализованной воды. Воздушная помпа или воздушный пистолет (при доступности) используются для продувания воздухом канала через адаптер до выхода всей воды из эндоскопа (не превышать давления, рекомендованного производителем). Альтернативно, используется большой шприц для продувания каналов. Наружная поверхность затем вытирается насухо мягкой, свободной от ворсинок тряпкой или бумажным полотенцем. Клапана и крышки также промываются деминерализованной водой и высушиваются воздушными помпой или пистолетом.

Машинная очистка

После предварительного замачивания, канал прочищается чистящей щеткой как описано выше. Адаптер промывающей машины присоединяется к соответствующему порту отсасывания, ирригации и инструментальному каналу. Новые машины также имеют встроенный тестер утечек, который соединяется с портом давления, данная машина производит тест утечки до начала работы программы чистке, и при неудаче теста, процесс автоматически заканчивается. Контрольные клапана и резиновые колпачки располагаются в металлической корзине предназначены для данного пункта. Затем, когда начинается цикл чистки и дезинфекции, у большинства машин это занимает 45-60 минут. При приобретении машины для промывания эндоскопов, рекомендовано приобретать машину с функцией промывание деминерализованной водой и сушки после очистки.

Стерилизация и дезинфекция высокого уровня гибких эндоскопов

В идеальной ситуации, оптимальным путем являются автоклавируемые инструменты, но это невозможно ввиду сложности устройства и хрупкости. Поэтому процессы химической стерилизации или высокоуровневой дезинфекции считаются подходящими. Для холодной стерилизации используются два основных метода: газовая стерилизация этиленоксидом; низкотемпературная дезинфекция глутаральдегидом. Перед выбором метода следует опираться на инструкции производителя. При газовой стерилизации для предотвращения повреждения необходимым условием является присоединение колпачка компенсатора давления, тот же колпачок должен удаляться при процедуре замачивания жидкостью для предотвращения повреждения. Одна из систем замачивания гибких эндоскопов использует систему пластиковых трубок, присоединенных к стенке.

Для дезинфекции высокого уровня используется 14-дневный 2% раствор глутаральдегида с низким содержанием сурфактанта, обычно рекомендуется для проведения холодной дезинфекции, т.к. раствор с хранением 28-30 дней содержит сурфактант. Сам сурфактант является смачивающим агентом, который снижает поверхностное натяжение раствора, делая их влажнее чем вода, это позволяет дезинфектантам проникать в малые трещины. Промывание водой, однако, может не заходить в те же трещины и поэтому оставляет остатки, которые могут вырасти со временем, когда малые частицы органического материала контактируют с остаточным глютаральдегидом. После замачивания на подходящее время в растворе глутаральдегида (рекомендовано производителем, обычно 20-45 минут при 20-25 °C) инструмент должен быть тщательно промыт стерильной водой, высушен стерильным полотенцем, и затем сохраняться в стерильной драпировке.

Добавочные инструменты входящие в стерильные места должны быть также стерильными, большинство данных инструментов не содержат оптической части и могут автоклавироваться. Головка камеры в последних моделях также может автоклавироваться.

Приложения

Блок. Пример быстрого руководства для чистки гибких эндоскопов.
Быстрое руководство по очистке не имеет цели заменить мануал пользователя специфичный для каждого эндоскопа, т.к. рекомендации по чистке варьируют в зависимости от модели.
Бездумный процесс чистки может вызывать повреждение любого эндоскопа.

1. Присоединить крышку к коннектору видеокабеля для предотвращения входа в данную зону (касается видео-эндоскопов). Провести тест утечки эндоскопа, при помощи тестера утечки.
(Заметка: В случае отрицательного теста с давлением, не следует погружать эндоскоп в любую жидкость, и не следует отсасывать жидкость из канала. Следует просто вытереть эндоскоп влажной тряпкой и контактировать с поставщиком эндоскопов, т.е. отправить в ремонт).
2. При отсутствии утечек, промыть или отсосать энзиматический детергент через канал отсасывания, пока не потечет чистая пода.
3. Удалить ирригационный клапан, чашку клапана отсасывания и крышку канала биопсии; затем положить эндоскоп в раствор ферментативного (энзиматичекого) детергента для замачивания.
4. Протереть эндоскоп снаружи мягкой тряпкой, смоченной раствором ферментативного детергента.
5. Теперь эндоскоп может бы погружен в емкость заполненную ферментативных детергентом (порядка на 10 минут). Обычно на гибком эндоскопе распложены три порта, которые необходимом промыть чистящей щеткой для канала. В самом канале не следует использовать движений щеткой вперед и назад, всегда продвигать щетку пока кончик не выйдет из эндоскопа, почистить щетку, а затем вытянуть обратно. Делать это для всех каналов, пока щетка не станет чистой:
a. Инструментальный канал: пока щетка не выйдет из дистального кончика эндоскопа.
b. Переднее отверстие внутри кнопки порта отсасывания: пока не достигнет входа в инструментальный канал.
c. Заднее отверстие внутри кнопки порта отсасывания: пока не выйдет в отсасывательном коннекторе.
6. Присоединить любой чистящий адаптер к эндоскопу для мануального промывания через порт отсасывания и ирригации, а также через порт инструментального канала. При помощи шприца, инъецировать ферментативный детергент через каждый порт до полного тока через каждый канал.
7. Удалить эндоскоп из ванной с ферментативным детергентом, и тщательно промыть при помощи чистой деминерализованной воды. Промыть канал посредством промывания обильным количеством деминерализованной воды через каждый из каналов, пока вода не станет чистой (см. п. 6).
8. Присоединить чистящий адаптер к воздушной помпе или к пистолету с давлением (не превышать давление задуманное безопасным производителем) и вводить воздух пока выделяется вода. Альтернативно, большой шприц может использоваться для продувания канала. Протереть эндоскоп посредством мягкой, сухой, тряпкой без ворса до полной сухости. Промыть и высушить клапана и крышку канала из шага 3 выше.
9. Для предотвращения повреждения, следует хранить эндоскоп в подвешенном состоянии, в защищенной зоне
10. Отметьте, до следующей процедуры следует заменить клапана и крышку канала, провести тест утечки и проверить целостность и работоспособность всех каналов.

Следует отметить, что рекомендации выше составлены только для мануальной очистки. При показаниях к стерилизации или высокоуровневой дезинфекции, следует смотреть следует смотреть рекомендации для специфическогого эндоскопа.

Блок. Запасы, необходимые для чистки гибких эндоскопов

• Тестер утечки (предоставляется производителем эндоскопа).
• Электрический остасыватель (suction pump, тот же, что используется для эндоскопических процедур).
• Две чашки из нержавейки.
• Ферментативный детергент (разбавленный согласно инструкции для чистки эндоскопа).
• Мягкая тряпка или губка.
• Щетка для очистки канала (предоставляется производителем эндоскопа).
• Деминерализованная или дистиллированная вода.
• Большая чаща для замачивания эндоскопа.
• Адаптер для чистки (предоставляется производителем эндоскопа).
• Большой шприц (60 мл).
• Воздушная помпа или воздушный пистолет под давлением (опционально).

Хранение

После чистки и высушивания, гибкие эндоскопы и дополнительные аксессуары предпочтительно хранить в сухой зоне без пыли, где они защищены от повреждения, предпочтение отдается шкафу. Хранение в висячем положении позволяет происходить дренированию и осушению остаточной влажности для снижения стресса на пучки оптических волокон. В идеале, специальные держатели для каждого индивидуального эндоскопа располагаются в шкафу и кончик эндоскопа защищается отдельными крышками. Клапана и колпачки хранятся в отдельном контейнере в том же месте или же рядом с эндоскопами. Непосредственно перед каждой следующей процедурой, эндоскопические клапана возвращаются на место, проводится тест утечки и эндоскоп тестируется на предмет выполнения должной функции.

Вероятные проблемы с эндоскопами и пути их решения

Таблица Руководство по проблемам с эндоскопами.