Описание и показания
Предоперационные рассмотрения
Техника операции
• Общие положения
– Выбор гастростомической трубки
– Оперативный доступ
– Место прокола желудка и левой латеральной брюшной стенки
• Установка стандартной грибовидной гастростомической трубки для энтерального кормления
• Установка низкопрофильной гастростомической трубки
Послеоперационные рассмотрения
Удаление гастростомических трубок
Осложнения

Описание и показания

Гастростомия – это хирургическая операция по созданию искусственного отверстия (гастростомы) между желудком и брюшной стенкой, что позволяет проводить кормление минуя верхние отделы ЖКТ (пасть, глотка, пищевод). У кошек и собак данное соединение создается посредством введения в стому специальных гастростомических трубок.

Показаниями для установки гастростомической трубки могут быть следующими:
• энтеральное кормление при необходимости длительной пищевой поддержки;
• нарушения работы пищеводы с необходимость энтерального кормления;
• перманентная гастропексия для предотвращения острого расширения и заворота желудка.

Различают три способа установки гастростомической трубки: чрезкожно при помощи эндоскопа; хирургическое расположение (через срединный или паракостальный разрез); лапароскопическое расположение. Предпочтение отдается установке гастростомической трубки при помощи эндоскопичеких методов, но это не всегда достижимо по причине отсутствия оборудования и должных навыков. Также, хирургическое расположение проводится в тех случаях, когда невозможно пройти эндоскопом через пищевод, это может отмечаться при различных патологиях пищевода (пр. стриктура пищевода и аномалии сосудистого кольца). В данной статье будет уделяться внимание способам хирургической установки гастростомической трубки у собак и кошек.

Относительными противопоказаниями для установки гастростомической трубки являются состояния, сопровождающиеся рвотой, в таких случаях кормление через трубку все же возможно в случаях если рвота не связана с кормлением и отсутствует обструкция пилоруса. Энтеростомическая трубка предпочитается у животных с желудочно-пищеводным рефлюксом, заболеваниями желудка или при частой или персистирующей рвоте.

Гастростомическая трубка может быть преобразована в трубку для кишечного кормления при операции, посредством введения малой питательной трубки через гастростомическую трубку в желудок с продвижением ее через пилорус в 12-перстную кишку или проксимальный отдел тощей кишки.

Предоперационные рассмотрения

Места установки гастростомической трубки хирургическим методом – левая сторона брюшной стенки каудально к последнему ребру (левая вентролатеральная стенка).

Операционное поле готовится на вентральной поверхности брюшной полости от мечевидного отростка до лонного сращения, латеральный край операционного поля слева продолжается на середину левой стороны брюшной стенки вокруг паракостальной области. Всегда следует учитывать возможность проведения одновременно диагностической лапаротомии с более каудальным продлением разреза.

Оптимально вводить антибиотики ВВ во время индукции с периодическим повторением, введение прекращается после операции.

Техника операции

Общие положения

Выбор гастростомической трубки

При гастростомии собак выбор стоит между использованием стандартных и низкопрофильных трубок, которые отличаются по своей длине. Низкопрофильная трубка более короткая и тяжелее в установке, но при ее установке существует меньший процент вероятности непреднамеренного выдергивания. Также, меньший размер низкопрофильной трубки обеспечивает пациента большим комфортом. Исходя из вышесказанных причин, многие хирурги вначале устанавливают стандартную гастростомическую трубку, но после 3-4 недель ее нахождения заменяют на низкопрофильную, введенную через ту же фистулу.

Основное предназначение кончика гастростомической трубки – формировать расширение и создание препятствия при случайном вытяжении. Кончик гастростомической трубки имеет две основные модификации:
• трубки с грибовидным кончиком (пр. трубки Малекота или Пеццера [Malecot или Pezzar]) имеют на своем конце грибовидное расширение, которое расправляется во время введения при помощи стилета, и после ослабления давления кончик принимает свою изначальную форму;
• трубки с кончиком, содержащим надувной баллон.

Выбор размера гастростомической трубки зависит от размера животного, так для кошек и малых собак обычно используется трубка размером 20 Fr, у средних и крупных собак чаще используется размер в 24 Fr.

Катетер Фолея слабо подходит для использования в роли гастростомической трубки и его следует избегать для длительного использования, т.к. раздуваемый баллон может разрушаться под воздействием желудочного секрета.

После установки гастростомической трубки через нее можно ввести малое количество контраста, так чтобы ее расположение можно было верифицировать на рентгене.

Оперативный доступ

При хирургической установке гастростомической трубки доступ обычно осуществляется вентрально по срединной линии, при необходимости диагностической лапаротомии он простирается от мечевидного отростка до каудальных отделов брюшной полости.

Вначале выполняются чистые процедуры, и только затем проводятся манипуляции по установке гастростомической трубки. При этом, желудок должен быть изолирован увлажненными лапаротомическими тампонами для минимизации контаминации брюшины, а для закрытия брюшной стенки используется чистый набор инструментов, и хирург меняет перчатки. Непосредственно после установки трубки в случае макроподтекания содержимого желудка оптимально проводить тщательный лаваж брюшной полости теплым изотоническим раствором с последующим отсасыванием содержимого.

Место прокола желудка и левой латеральной брюшной стенки

Место прокола желудка обычно располагается на середине тела желудка на половинном расстоянии между большой и малой кривизной органа. Место прокола брюшной стенки располагается слева каудально к последнему ребру на вентролатеральной брюшной стенке. Отверстия должны совпадать так чтобы желудок оставался в покое при расположении животного в естественно положении на груди.

Установка стандартной грибовидной гастростомической трубки для энтерального кормления

Введение гастростомической трубки через вентролатеральную брюшную стенку и в брюшную полость.
a. Продвинуть кончик закрытого гемостатического зажима без зубцов (Carmalt или Kelly) со стороны брюшной стенки, проникая через брюшину, мышцы брюшной стенки и подкожную клетчатку.
b. Рассечь кожу над кончиком выступающего зажима.
c. Захватить конец трубки зажимом для уплощения грибовидного кончика и протянуть трубку в брюшную полость.

В случае необходимости удержания желудка отведенным от брюшной стенки, следует расположить на нем удерживающие швы на всю толщину стенки или захватить стенку желудка зажимом Бэбкока (Babcock forceps).

Расположить кисетный шов на стенке желудка при помощи рассасывающегося монофиламента размером 2-0 или 3-0 с проникновение в подслизистый слой. Удерживать свободные конца кисетного шва гемостатическим зажимом, но не завязывать узел шва.

Провести колотый разрез на всю толщину в стенке желудка по центру зоны кисетного шва (избегать повреждения нитей кисетного шва). При разрезе слизистая оболочка может отделиться от мышечной. Если слизистая интактна, потянуть ее вверх при помощи зажима и создать в ней окно ножницами для проникновения в брюшную полость.

Сделать плоским грибовидный кончик трубки при помощи зажима без зубцов. Ввести зажим с заключенной трубкой в полость желудка. При необходимости следует отвести отверстие гастростомической трубки при помощи второго зажима для облегчения введения трубки.

Инвертировать слизистую оболочку в просвет желудка, затянуть кисетный шов. Шов натягивается до аппозиции, но следует избегать избыточного натяжения до некроза желудочной стенки, узел завязывается и концы лигатуры срезаются.

Провести пексию желудка к брюшной стенке:
a. Левая брюшная стенка тяжела для обнажения, следует захватить мышцы поперек края разреза брюшной стенки при помощи бельевой цапки. Надавить внутрь при помощи пальца дорсально к цапке, в то же время проворачивать края мышц наружу при помощи цапок и пальца для обнажения брюшины вокруг гастростомической трубки.
b. Начать пексию на дорсальной стороне трубки, т.е. на стороне с наиболее затруднительным обнажением.
c. Используются монафиламентные рассасывающиеся нити размером 2-0 или 3-0, с захватом в стежок мышц брюшной стенки и стенки желудка с включением подслизистого слоя. Швы сближаются, но следует избегать избыточности для предотвращения некроза.
d. Расположить 3-5 дополнительных шва между стенкой тела и желудком, работая вентрально, так чтобы желудок был прикреплен к стенке тела на всем пути вокруг трубки.

При необходимости, окружить место пексии сальником и прикрепить его простыми узловатыми швами из рассасывающегося материала.

Закрепить гастростомическую трубку снаружи при помощи паттерна ловушки для пальца.
a. Не располагать кисетный шов вокруг места стомы, т.к. это приведет к захвату контаминанта под кожей у животных с желудочным подтеканием.
b. У большинства собак, швы ловушка для пальцев присоединяются только к коже.
c. У кошек и собак со слабой или очень мобильной кожей, стежок захватывает подлежащие мышцы при начале создания шва ловушки для пальца, это снижает движение трубки.

Закрытие брюшной стенки – рутинное.

Установка низкопрофильной гастростомической трубки

Расположить кисетный шов на стенку желудка, как описано выше. Создать колотый разрез в коже в предполагаемом месте прокола брюшной стенки. Перфорировать стенку тела посредством введения гемостатических зажимов со входом через кожный разрез.

Создать дорсальную часть пексии.
a. Расположить один или два узловатых шва рассасывающегося монофиламента с размером 2-0 или 3-0 между желудком и брюшной стенкой. Следует включать в каждый стежок мышцы брюшной стенки и подслизистый слой желудка.
b. Затянуть швы для пексии и коротко срезать концы.

Выбрать трубку слегка длиннее, чем комбинированная толщина стенок живота и желудка.
a. Для оценки длины трубки следует:
i. Измерить толщину брюшной стенки рядом с краем разреза.
ii. Захватить складку желудка на всю толщину, оценить ее толщину и разделить сумму на два.
iii. Сложить толщину стенок желудка и брюшной полости для определения общей толщины.
b. Для более аккуратного измерения, можно использовать L-образное измерительное приспособление, которое поставляется в наборах некоторых низкопрофильных гастростомических трубок. После разреза желудка следует:
i. Ввести измерительное приспособление через кожу и отверстие брюшной стенки. Натянуть конец приспособления против брюшины и измерить общую толщину брюшной стенки.
ii. Ввести измерительной приспособление через колотый разрез и измерить толщину стенки желудка. iii.Отвести контаминированное приспособление назад.
iv. Сложить полученные толщины брюшной стенки и желудка.

Ввести низкопрофильную трубку через брюшную стенку.
a. Ввести обтуратор в трубку для распрямления кончика.
b. Ввести через кожный разрез и отверстие брюшной стенки. При необходимости ввести гемостатический зажим со стороны брюшины в разрез брюшной стенки для расширения разреза и помощи в прохождении трубки.
c. После появления кончика в брюшной полости, расслабить давление стилета.

Создать колотый разрез в полость желудка через его стенку внутри кисетного шва. Стилетом выпрямить кончик и ввести его в просвет желудка. Удалить стилет, и грибовидный конец сам расправится.

Затянуть кисетный шов желудочной стенки плотно вокруг трубки (не до некроза). Создать узел и отрезать свободные концы.

Дополнить швами для пексии вокруг вентральной стороны трубки как описано для введения стандартной гастростомической трубки.

Подшить трубку к коже посредством узловатых швов.

Послеоперационные рассмотрения

Начало кормления допустимо после пробуждения животного и расположения его на груди. Начало кормления должно быть дробным и малыми порциями (пр. каждые 2-4 часа) или проводится постоянное введение через текучее кормление жидкой диетой для снижения вероятности рвоты или поноса.

Расчет необходимых калорий
Требования энергии покоя (RER; ккал/день) могут быть рассчитаны по формуле RER = 70×(текущий весь животного в кг)^0.75, или же для животных между 2 и 45 кг по формуле 30×(текущий весь животного в кг) + 70.

Кормление обычно начинается с трети от вычисленных требований энергии покоя в первый день с постепенным повышением до полной расчетной дозе на протяжении 3-4 дней. Специализированные консервированные диеты полезны ввиду того, что они уже измельчены и поэтому легко проходят через питательную трубку.

После начала перемежающегося кормления, после каждого использования трубка должна промываться водой и закрываться крышкой.

Кожу вокруг стомы часто необходимо ежедневно очищать и покрывать нелипкой одеждой. Тонкий слой мази с мупироцином может быть нанесен вокруг трубки; избыточное количество мази, однако, может вызывать локальную мацерацию кожи.

Сама трубка часто покрывается бандажом или одеждой для тела для предотвращения травмы и непреднамеренного вытягивания.

После начала энтерального кормления через трубку, животное должно мониторироваться на предмет тяжелых электролитных нарушений, которые могут привести к синдрому возобновления кормления (“refeeding syndrome”). У животных на фоне малого питания и анорексии на протяжении значительного времени, внутриклеточные катионы могут быть истощены, даже при нормальном уровне в плазме до операции. При начале кормления, плазменные катионы быстро сдвигаются в клетку, ведя к гипокалиемии, гипофосфатемии и гипомагнезиемии. У животных с синдромом возобновления кормления, изменения в электролитах обычно отмечаются в течение первых 4 дней после начала введения пищи. Животные с тяжелым снижением уровня электролитов могут проявлять слабость, задержку воды, ЭКГ-отклонения, одышку, рвоту, понос, запор, дисфункцию почек и тетанию. При подозрении на синдром возобновления кормления должны корректироваться электролитный и кислотно-щелочной баланс и кормления снижаться до 50% от требований энергии покоя (RER) до стабилизации животного.

Гастростомическая трубка должна оставаться на месте с минимальным сроком в 7 дней для возможности формирования фиброзной фистулы вокруг трубки. У кошек и собак с иммунносупрессией или у животных с почечной недостаточностью, формирование фиброзных тканей может быть замедлено.

При преждевременном извлечении трубки может развиться перитонит.

Удаление гастростомических трубок

Низкпрофильные трубки удаляются посредством распрямления кончика стилетом до их вытягивания. Стандартные грибовидные гастростомические трубки могут удаляться у большинства животных посредством придания постоянного жесткого натяжения для спадения верхушки. Если ожидается плохое формирование фиброзной ткани, грибовидный кончик во время вытягивания может быть выпрямлен при помощи стилета. Альтернативно, кончик трубки может визуализироваться при помощи эндоскопа и захватываться зажимом; затем трубка отсекается и кончик удаляется из желудка.

После удаления трубки, стома покрывается бандажом. Желудочно-кишечная стома обычно закрывается в течение 1-2 дней после удаления трубки.

Осложнения

Обструкция трубки часто развивается при назначении через нее больших частиц или высыхания внутри трубки. Риск блокировки трубки может снижаться при использовании трубок большого диаметра, кормлением коммерческими диетами для восстановления, и промывания трубки водой после каждого кормления.

У животных может развиваться целлюлит вокруг выхода гастростомической трубки по причине постоянного подтекания наружу или под кожу.

У кошек ввиду крайне подвижной кожи, движения при нормальной активности могут вызывать выскальзывание длинной трубки с последующим выпадением. Это сопровождается выделением желудочного содержимого наружу в подкожное пространство или на кожу.

Иногда животные формируют абсцессы вокруг стомы, которые требуют локального дренирования или даже удаления.

Другие осложнения включают грибковую колонизацию трубки и метастазы новообразований желудка в стенку тела вокруг трубки.