Описание и причины

Травматические брюшные грыжи у собак и кошек – дефекты брюшной стенки, индуцированные травмой, в результате которых происходит выпадение внутренних органов. Травматическое воздействие может быть как тупым, так и острым. Примерами тупых травм могут стать дорожно-транспортные происшествия, пинки, удары, падения. Примерами острых травм брюшной стенки могут стать ножевые ранения, укушенные раны, огнестрельные ранения.

В теории, травматические брюшные грыжи могут развиться в любом месте, особенно это истинно при воздействии острых травматических факторов. При воздействии тупых травматических факторов, брюшные грыжи обычно развиваются в наиболее слабых местах. Так, при тупых травмах чаще поражаются следующие области: предлонная (низ живота), паховая, паракостальная (околореберная), дорсолатеральная (отделение мышц брюшной стенки от позвоночника). Чаще других грыжи развиваются в паховой и лонной области и данные поражения составляют до 15%-45% от общего объема травматических брюшных грыж, следующим по распространенности является травматическая грыжа в паракостальной области, когда мышцы брюшной стенки отделяются от ребер. По мнению одного из авторов, паракостальные и дорсолатеральные травматические брюшные грыжи более часты у кошек по сравнению с собаками, хотя описания в литературе редки.

Общая распространенность травматических грыж брюшной стенки у кошек и собак относительно не велика.

Примечание. В группу травматических брюшных грыж также могут быть отнесены формально инцизионные грыжи, это дефекты брюшной стенки, развивающиеся в результате расхождения швов после хирургического доступа в брюшную полость. В литературе принято описывать инцизионные грыжи отдельно, поэтому в данной памятке о них не будет упоминаться.

Особенности

Для развития травматических брюшных грыж у кошек и собак травматическое воздействие должно быть значительной силы, и при этом сами дефекты брюшной стенки играют далеко не первую роль, особую значимость обретают сочетанные повреждения, развивающиеся в результате механического воздействия. Сами выпавшие органы, по сравнению с другими грыжами, лишены грыжевого мешка в виде брюшины, и они напрямую взаимодействуют с окружающими тканями либо с наружной средой при открытых ранах.

При травматических брюшных грыжах кошек и собак, сочетанные повреждения внутренних органов наблюдаются до 75% случаев, т.е. пациенты кроме дефекта брюшной стенки обычно имеют другие значительные повреждения. Большинство сочетанных повреждения при травматической грыже (перечислено в порядке убывания) – ортопедические нарушения с вовлечением таза, травма дыхательной системы, травма желудочно-кишечного тракта и травма мочеполовой системы. При воздействии острых травм (пр. укусы, порезы, огнестрельные ранения) часто отмечается их проникновение в брюшную полость с поражением внутренних органов.

Исходя из вышеописанного, первым приоритетом при диагностике и лечении собак и кошек с травматической брюшной грыжей является выявление и стабилизация повреждений внутренних органов.

Клинические признаки

Наиболее характерным признаком дефекта брюшной стенки являются асимметрия контура брюшной полости и наличие различных выступов. Внешний размер травматической грыжи далеко не всегда связан с тяжестью общего поражения. Содержимое грыжи может оставаться в брюшной полости по причине гравитации, или может простираться в грудную полость при нарушении целостности диафрагмы. В таких случаях, наружное припухание может быть незначительным. Зона наибольшего припухания может быть не местом разрыва, особенно при подкожной миграции органов или миграции вдоль фасциальных плоскостей. В зависимости от выпавшего содержимого, массы периодически изменяют форму и консистенцию или же могут исчезать. Припухлость может увеличиваться при сокращении брюшных мышц, например, во время кашля или лая. Прогрессивное увеличение может указывать на обструкцию полых органов.

При поражении внутренних органов, признаки крайне различны, они могут включать одышку, общее угнетение, раздутие брюшной полости и некоторые другие.

Диагностика

Диагностика травматических грыж состоит из двух пунктов: 1. Диагностика повреждения внутренних органов. 2. Диагностика дефекта брюшной стенки. Суть в том, что при травматических грыжах именно повреждения внутренних органов являются наиболее жизнеугрожающими, диагностика самого дефекта брюшной стенки является не первым приоритетом.

При вправляемой травматической грыже, диагноз дефекта может быть установлен после вправления содержимого и внимательного прощупывания края дефекта через кожу. При неправляемых травматических грыжах – диагностика сильно затруднена и применяются дополнительные методы. Выстригание волос на брюшной стенке может выявить синяки или раны, указывающие на травму.

Первым диагностическим тестом при травматической грыже является рентгенологическое исследование, при этом можно выявлять множество находок: изменение контура брюшной полости, нахождение органов с газом под кожей, скопление жидкости в брюшной и грудной полостях, поражение диафрагмы, поражение легких, переломы костей, одновременное скопление воздуха в брюшной полости и под кожей. Контрастный рентген проводится для подтверждения грыжевого содержимого (пр. выпадение мочевого пузыря), его положения и протяженности вовлечения. Грыжа, наполненная жидкостью, подражает другим мягким тканям, плохо определяется на рентгене и в сомнительных случаях может применяться УЗИ, КТ или МРТ, что может дать дополнительные и ценные результаты.

Грыжа должна дифференцировать от подкожных масс (пр. новообразования, большой наполненный жиром влагалищный отросток), гематом, кист, увеличенных лимфатических узлов и абсцессов.

Лечение

При острой травме проводится безотлагательная оценка на предмет определения и коррекции жизнеугрожающих повреждений внутренний органов. Нормализация сердечно-легочной деятельности является главным приоритетом. Открытые раны, особенно при проникновении в брюшную полость, первоначально закрываются бандажом до завершения физикального обследования и нормализации жизненных функций.

Стабильные пациенты с несерьезными абдоминальными травмами и отсутствием разрывов или девитализированных участков покрывающей кожи в основном не требуют ранней реконструкции грыж. Редуцируемые большие грыжи могут быть наружно поддержаны в брюшной полости посредством бандажа. Во многих случаях вначале лучше проводить мониторинг скрытых проблем для стабилизации пациентов с сопутствующими медицинскими проблемами (пр. травматический миокардит, контузия легких) в течения дня или более для избегания возможных анестетических осложнений, связанных с травмой легких или сердечной мышцы.

Выбор оптимального времени реконструкции травматических грыж у стабильных собак и кошек достаточно противоречив. Небольшой процент авторов рекомендуют проводить раннее восстановление, как только пациент становится стабильным. Большинство автором не расценивают наличие брюшной грыжи, даже и большой, как прямое показания к неотложной операции, и предпочитают провести хирургическую коррекцию отсрочено (по возможности через несколько дней), за это время проводится восстановление кровотока, снижение отека и разрешается кровотечение из остро травмированных тканей. Отложенная хирургическая реконструкция травматических грыж на фоне стабилизации животного снижает риск развития инфекции и дает лучшее обнажения структур и жизнеспособных тканей для расположения швов. Отложение больше этого времени не рекомендовано по причине дальнейшего сокращения грыжевого кольца и формирования адгезии (слипания), что может осложнить реконструкцию по причине того, что фиброз мышц может снизить эластичность брюшной стенки при ее закрытии.

Неотложные операции показаны лишь у тех пациентов, которых не удается удовлетворительно стабилизировать, или при ухудшении состояния, не смотря на проводимую интенсивную медицинскую терапию.

Пациенты с отрой травмой с признаками серьезного внутрибрюшного повреждения – кандидаты для неотложного лечения. Проникающие брюшные раны обнажаются вскоре после окончания реанимационных мероприятий. Если выпавшие органы становятся прогрессивно более опухшими и расширенными, может быть показано неотложное хирургическое вмешательство. Неотложная операция первым делом направлена на восстановление травмы органов или их дисфункции; восстановление травматической грыжа является последним приоритетом, пока она не вносит вклад в дисфункцию и может быть отложена до более контролируемого анестетического состояния.

Хирургический доступ для острой и хронической травматической грыжи брюшной стенки варьирует. При острых грыжах лучше использовать доступ со стороны брюшной полости после разреза белой линии, это позволяет провести исследование внутренних травм и наложить швы для коррекции грыжи. При хронической травматической грыже, доступ часто осуществляется над грыжевым кольцом снаружи брюшной стенки.

Выбор техники реконструкции грыж зависит от их локализации и опыта ветеринарного врача. В данной памятке невозможно перечислить все возможные способы и возникающие вопросы лучше обсуждать с лечащим ветеринаром.

Последующийуходипрогнозы

После операции, тяжело травмированные животные требуют интенсивной поддерживающей терапии и мониторинга. При лежании животного, оно располагается на подстилке, часто переворачивается и поощряется к вставанию. Выздоравливающие пациенты должны строго ограничиваться в движении на срок 2-4 недели для снижения натяжения и движения в месте реконструкции. На задние конечности могут накладываться специальные «путы» для предотвращения отведения лап.

Большинство осложнений реконструкции травматических грыж связано с количеством и типом повреждения тканей. Серома (скопление плазмы), гематома (скопление крови) и инфекции наблюдаются часто, подчеркивая необходимость использования различного вида дренажей после тяжелых операций. Кожное расхождение часто отмечается после коррекции грыжи на фоне драк, но это осложнение обычно не связано с расхождения грыжи после операции (при адекватном лечении).

Уход за швами рутинный. Оптимально ношение защитного (Елизаветинского) воротника до снятия швов через 2 недели, это предотвращает самоповреждение. Во многих случаях на несколько дней назначается антибактериальная терапия.

Рецидивы редки, при обеспечении хирургом принципов реконструкции грыж.

Прогнозы зависят от сопровождающего повреждения тканей и редко связаны непосредственно со способом реконструкции. По результатам ряда исследований, общая смертность при травматических грыжах брюшной стенки у кошек и собак составила 9%-25%.

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково