Введение
Хирургические доступы
Техники фиксации
Прогнозы и результаты

Введение

Лучеплечевой сустав в зоне локтевого сустава несет основную нагрузку по несению веса, и он крайне важен для нормальной ходьбы, исходя из данной предпосылки – крайне важно проводить восстановление суставных поверхностей. Суставные переломы должны тщательно редуцироваться с целью восстановления целостности поверхности сустава. В целях предотвращения вторичного поражения сустава (вторичный артрит и тугоподвижность) возникает необходимость в проведении тщательной редукции и стабильной фиксации. Даже при раздробленных переломах, должны проводиться все попытки для сохранения головки лучевой кости. Цели лечения суставных переломов включают открытую анатомическую редукцию, жесткую стабилизацию и ранее возвращение к подвижности, все это проводится в целях предотвращения таких осложнений как остеоартрит и тугоподвижность сустава. При хронических переломах с хроническим тяжелым повреждением хряща, или при невозможности реконструкции по причине тяжелого раздробления места перелома – могут потребоваться спасительные процедуры (пр. артродез, замена сустава, ампутация конечности).

Изолированные переломы проксимального отдела лучевой кости вторичные к тупой травме развиваются редко, т.к. анатомическое устройство данного места предрасполагает к развитию поражения латерального мыщелка плечевой кости, который несколько прикрывает проксимальную лучевую кость. При данном переломе также возможно смещение локтевого сустава, но он также может оставаться на месте. При переломах проксимального отдела лучевой кости в истории болезни часто идентифицируется предшествующая травма.

Переломы головки лучевой кости подразделяются на переломы у скелетно-незрелых животных и переломы у скелетно-зрелых животных. У растущих животных может развиваться перелом проксимально физа с формированием перелома Салтера-Харриса I-го типа. У взрослых животных, переломы головки часто вовлекают суставную поверхность. Изолированный перелом шейки лучевой кости отмечается достаточно редко, и чаще он комбинируется с раздробленными переломами проксимального отдела локтевой кости.

Цели хирургического лечения переломов проксимального отдела лучевой кости (как изолированных, так и сочетанных) – точная анатомическая аппозиция с последующей жесткой фиксацией. Перелом пластинки физа у растущих животных всегда угрожает развитием дальнейшего нарушения роста лучевой кости в длину, т.е. существует высокая доля вероятности преждевременного закрытия и укорочение не смотря на успешное восстановление.

Фото. Рентген собаки породы Чихуахуа в возрасте 3-х лет. Примерно 1 месяц собака хромает на переднюю конечность. На снимке изолированный перелом проксимального отедла лучевой кости. 
Рентген опубликован с разрешения владельца. 

Хирургические доступы

Пациент обычно располагается на боку, пораженная конечность сверху. При необходимости двустороннего доступа, животное располагается на спине с натяжением конечности каудально или краниально (подвешивание).

Для проксимального отдела лучевой кости основным операционным доступом будет Доступ к головке и проксимальному метафизу лучевой кости у кошек и собак. Коллатеральные лучевые сосуду могут быть лигированы для возможности отсечения между лучевым разгибателем пясти и общим разгибателем пальцев. Место происхождение общего разгибателя пальцев может быть отсечено и отведено, и прикрепление мышцы супинатора может быть поднято от лучевой кости, для улучшения обнажения головки лучевой кости. Суставные переломы могут потребовать более широкого обнажения. Это может быть достигнуто посредством процедуры Доступ к головке лучевой кости и плечелоктевой части локтевого сустава посредством остеотомии латерального надмыщелка плечевой кости у кошек и собак. Также может потребоваться пересечение коллатеральной и круговой связки.

Раздробленные переломы проксимального отдела могут потребовать двустороннего доступа к локтевому суставу.

Техники фиксации

Переломы проксимального отдела лучевой кости обычно редуцируются при согнутом локтевом суставе.

Перелом Салтера-Харриса I-го типа стабилизируется двумя спицами Киршнера. Одна проводится с проксимо-латеральной поверхности головки лучевой кости рядом со суставной поверхностью, поперек линии перелома со вхождением в медиальную кору лучевой кости. Вторая спица Киршнера вводится аналогичным образом с латеральной стороны, это улучшает стабильность фиксации.

При переломах Салтера-Харриса I-го типа отмечается быстрое заживление, спицы могут удалены через 2-3 недели или оставлены на месте. Модифицированная повязка Роберта-Джонса может временно использоваться для дополнительной поддержки.

Простой суставной перелом может стабилизироваться посредством стягивающих винтов и спиц Киршнера. Более сложные суставные переломы требуют начальной реконструкции при помощи стягивающих винтов с последующим наложением нейтрализующей или поддерживающей пластины. Малые нередуцируемые фрагменты должны быть удалены.

Раздробленные переломы могут потребовать послеоперационной иммобилизации повязкой Роберта-Джонса на срок 2-6 недель (в зависимости от скорости заживления).

Малые поперечные переломы шейки лучевой кости могут фиксироваться посредством минипластин 1.5 или 2.0, можно использовать Т-образные пластины 2.7 или 3.5. У очень малых пациентов может потребоваться фиксация медиальными и латеральными спицами Киршнера.

Рисунок. Переломы проксимального отдела лучевой кости.
a Краниальный вид перелома проксимального метафиза, восстановленного при помощи двух спиц Киршнера.
b Краниальный вид перелома головки лучевой кости, восстановленного при помощи стягивающих винтов и спиц Киршнера.
c Латеральный вид перелома шейки лучевой кости восстановленной при помощи ветеринарной Т-образной пластины.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Рисунок. A, Тип A2 перелом физа головки лучевой кости. B, Простое введение трансфиксационных спиц Киршнера. Спицы Киршнера входя в кость рядом с поверхностью сустава и идут дистально и диагонально в противоположную кору.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Прогнозы и результаты

Прогнозы зависят от типа перелома, а также от аккуратности и стабильности восстановления. Остеоартрит локтевого сустава – общее осложнение переломов с вовлечением головки лучевой кости.

У молодых пациентов с переломом Салтера-Харриса I-го типа, владелец должен предупреждаться о возможности развития нарушений роста, даже после внешне успешного восстановления. Преждевременно закрытие физа и укорочение лучевой кости – характерное осложнение данного вида перелома.