Предисловие
Показания
Открытая редукция
Внутренняя фиксация
• Трансфиксационные спицы или спицы Киршнера
• Техника введения перекрестных спиц с дистального конца и модифицированная техника введения спиц Раша
Последующий уход
Прогнозы

Предисловие

Переломы дистального физа характерны для незрелых животных, аналогом являются надмыщелковые переломы у скелетно-зрелых животных. Оба вышеназванных типов переломов представляют сходные биомеханические проблемы относительно редукции и фиксации и обсуждаются совместно.

При способах введения спиц существуют разночтения в зависимости от источников. Ряд авторов полагают, что спицы не должны вводиться с суставной поверхности ввиду риска протрузии в сустав, а также ввиду того, что данная техника дает менее стабильную фиксацию. Другие авторы предлагают вводить спицы с дистальной стороны кости.

Показания

1. Переломы дистального физа бедренной кости Салтера-Харриса I-го и II-го типов у скелетно-незрелых животных.
2. Надмыщелковые переломы у скелетно-зрелых животных.

Открытая редукция

Обнажения сустава обычно проводится через латеральную артротомию коленного сустава (см. Доступ к коленному суставу через латеральный разрез), который простирается проксимально посредством разделения бицепса и квадрицепса.

Эпифиз чаще смещается каудально и проксимально, и для редукции перелома возникает необходимость дистальной дистракции и краниальной ротации. При манипуляциях у скелетно-незрелых животных должны соблюдаться предосторожности для избегания повреждения очень мягкого эпифиза. Анатомическая редукция желательна, там, где это возможно. Недостаток редукции переломов должен избегаться для обеспечения гладкой поверхностью над проксимальным концом желоба большеберцовой кости для свободного скольжения коленной чашки, ряд авторов предпочитают проводить легкую избыточную редукцию. Отек, припухлость и кровотечения в мягких тканях могут затруднять редукцию.

Редукция перелома проводится при согнутом колене и разогнутом скакательном суставе для снятия натяжения со стороны икроножной мышцы. Последующая тракция затем прикладывается к проксимальной голени с совместно с краниальным давлением на дистальное бедро. Данный маневр тянет мыщелки бедра краниально и облегчает восстановление вовлечения метафизарных клиньев в эпифизарный желоб, тем самым обеспечивая некоторую внутреннюю стабильность перелому.

Эпифиз может быть вытянут в положение посредством воздействия рычагом при помощи точечных редукционных щипцов или щипцов Вульселума (vulsellum forceps) наложенных на медиальную и латеральную внесуставную поверхности мыщелков бедра. Плоские костные салазки (bone skid) или ручка скальпеля могут использовать для помощи при перемещении отломка. Наиболее проксимальный край эпифиза содержащий желоб большеберцовой кости достаточно хрупкий и должен быть защищен от вторичного перелома. По причине формы физа, костные отломки имеют тенденцию блокироваться на месте после редукции.

В случае, если большой фрагмент метафиза присоединен к эпифизу, перелом имеет тенденцию сдвигаться вдоль косой плоскости перелома. Дополнительная пара точечных редукционных зажимов, расположенных от медиальной к латеральной стороне метафизарного фрагмента кости, должны противодействовать данному смещению.

При более хронических переломах (более 2 недель) редукция может быть затруднена по причине сокращения мышц и быстрого отложение фиброзных тканей вокруг концов перелома. В таких случаях могут использоваться ступенчатые высвобождающие разрезы утолщенного периоста и фиброзных тканей вдоль каудальной сторон бедра для снятия натяжения и облегчения редукции.

При редукции эпифиза может быть совершена ее легкая избыточность (overreduction) для избегания столкновения коленной чашки при разгибании сустава для позволения большего приобретения имплантами в дистальном сегменте. Недостаток редукции эпифиза был основной причиной плохих результатов по результатам одного из исследований.

Рисунок. Удержание физа в состоянии редукции перед фиксацией.
Источник. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat

Внутренняя фиксация

Трансфиксационные спицы или спицы Киршнера

Большинство дистальных переломов бедра могут с успехом лечиться при использовании спиц Киршнера или малых спиц Штеймана введенных в пересеченном или параллельном положении. Размер спиц варьирует от 1.2 мм до 2.4 мм. Данный метод практически полезен у хондродистрофических пород, когда избыточная кривизна дистального отдела бедра и мыщелков затрудняет применения других методов.

При использовании пересеченных спиц, точка введения обычно начинается в зоне метафиза, и они проводятся дистально в противоположный мыщелок. Техники введения параллельных спиц сходная, за исключением того факта, что они движутся в ипсилатеральный (с той же стороны) мыщелок. Спицы должны начинаться достаточно далеко медиально и латерально в бедре для избегания квадрицепса, который должен быть свободен для скольжения. Распространенная ошибка – недостаток достаточного каудального направления спиц для входа в большую часть мыщелка. При обоих методах избегается пенетрация суставного хряща, поэтому никаких концов спиц не остается в суставе.

Рисунок. A, Дистальный перелом бедра типа A1 – перелом физа. B и C, После редукции, фиксация может быть достигнута при использовании двух пересеченных трансфиксационных спиц. Это может быть достигнуто при введении их от проксимального к дистальному направлению без пенетрации суставного хряща, или от мыщелков в противоположный корковый слой с откусыванием и утоплением остатков в хрящ. Отметьте каудальный изгиб спиц для обеспечения хорошего усаживания в мыщелках. D, Альтернативный метод введения спиц – введение их параллельно друг к другу.

Техника введения перекрестных спиц с дистального конца и модифицированная техника введения спиц Раша

Для стабилизации перелома, после достижения редукции, спицы Киршнера или малые спицы Штеймана располагаются посредством пересечения или методом модифицированных спиц Раша (modified Rush-pin fashion). Спицы вводятся в одно и тоже место при каждом методе, отличается их углов введения с последующим прохождением. Ориентир для начала введения первой спицы Киршнера расположен точно проксимально к месту происхождения длинного пальцевого разгибателя в ямке экстензора латерального мыщелка. Медиальная спица вводится в той же локации на медиальном мыщелке бедренной кости. При обеих техниках (пересеченных спиц и модифицированной техники спиц Раша) спицы должны пересекаться проксимально к линии перелома.

При технике перекрестного введения спицы, спицы вводятся под углом 40-45º относительно длинной оси бедренной кости. Кончик спицы должен полностью пенетрировать противоположную кору бедра. Альтернативно, при перекрестном введении спицы, спицы Киршнера могут ввести в зону метафиза и направляться дистально. При введении спиц данным образом, должны соблюдаться предосторожность чтобы не проникать суставную поверхность.

Для модифицированной технике введения спиц Раша (modified Rush pinning), спицы вводятся под углом 20-30º по отношению к длинной оси бедренной кости, так чтобы спицы столкнулись с дальней корой кости и скользили в костномозговом канале. Спицы останавливаются после вовлечения в проксимальный метафиз кости (вводятся до легкого упора). Кончики спицы могут откусываться на уровне кости или же сгибаются и затем откусывается. Если спицы планируется удалить, сгибание кончика в дальнейшем облегчит их обнаружение.

В большинстве случаев, не требуется дополнительной фиксации. Заживление быстрое, и спицы могут удаляться после определения сращения на рентгене, обычно в течение 2-6 недель после операции, в зависимости от возраста животного.

Рисунок.
a Техника введения пересеченных спиц при переломах дистального отдела бедра Салтера-Харриса II-го типа. Спицы вводятся вод углом 40-45º к длинной оси бедра. Кончик спицы должен полностью пенетрировать кору бедра.
b Модифицированная техника введения спиц Раша (Modified Rush pinning) при переломах дистального отдела бедра Салтера-Харриса I-го типа. Спицы вводятся под углом 20-30º к длинной оси бедра так чтобы кончик не пенетрировал кору кости.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Последующий уход

Первоначальная активность должна быть ограничена, с возвращением контролируемых движений сразу, как только животное это позволит. Физиотерапия всегда рекомендована для поддержания хорошей амплитуды движения, предотвращения формирования адгезии, и оптимизации функционального восстановления.

Заживление при переломах физа быстрое, клиническое сращение обычно наблюдается в течение 2-3 недель. Переломы вне физа могут заживать за 3-4 недели или больше.

Прогнозы

При дистальных переломах бедра I-II-го типов Салтера-Харриса прогнозы благоприятные и отличные, при условии использования подходящей техники введения спиц. Однако, недостаточная редукция сегмента эпифиза и недостаточное приобретение кости спицами, а также варусное или вальгусное нарушение построения по причине плохой редукции или ассиметричного преждевременного закрытия дистального физа бедра может быть связано с неблагоприятным исходом. Чем моложе животное во время перелома, тем больше потенциал развития аномалий роста. Тогда как функциональные проблемы наблюдаются у 18% молодых животных по причине преждевременного закрытия зон роста (результаты одного из изучений), другие авторы говорят, что значимое укорочение бедренной кости может развиться, но оно не имеет клинического значения, т.к. общая длина конечности может поддерживаться посредством компенсаторного повышения угла сустава и/или избыточного роста физа большеберцовой кости.