Предисловие
Доступ и редукция
Фиксация
• Фиксация сагиттальных одномыщелковых переломов (тип B1 и B2)
• Фиксация фронтального одномыщелкового перелома (Тип B3)
• Фиксация двумыщелковых переломов (тип C)
Последующий уход

Предисловие

Техники фиксации стягивающими винтами широко распространены при различных переломах мыщелков. В сагиттальной плоскости может отмечаться односторонний перелом мыщелка (медиального и или латерального, переломы группы B1 и B2) а также вероятно развитие двумыщелкового перелома (переломы группы C). Во фронтальной плоскости обычно отмечается перелом одного медиального мыщелка (перелом группы B3).

Одномыщелковые и двумыщелковые переломы дистального отдела бедра встречаются достаточно редко и составляются лишь 10%-15% от всех дистальных переломов бедра. Двухмыщелковые переломы чаще наблюдаются у скелетно-незрелых животных и формируют переломы Салтера-Харриса III-го и IV-го типов. Одномыщелковые переломы чаще встречаются у скелетно-зрелых животных. Двумыщелковые переломы обычно разделяют мыщелки через межмыщелковую борозду, тогда как одномыщелковые переломы ведут к развитию дефекта суставной поверхности перелома без вовлечения межмыщелкового желоба.

Характерной особенностью переломов мыщелков является вовлечение суставной поверхности, поэтому восстановление должно включать точную анатомическую реконструкцию, жесткую фиксацию (компрессия поперек эпифизарного отдела линии перелома для восстановления гладкой суставной поверхности) и раннее возвращение к контролируемой активности. До начала операции должна проводиться внимательная оценка на предмет сопутствующей травмы окружающих мягких тканей, таких как коллатеральные связки, крестовидные связки, а также мениски, особенно при двумыщелковых переломах.

Доступ и редукция

При суставных переломах чаще используют Доступ к коленному суставу через медиальный разрез и Доступ к коленному суставу при помощи двустороннего обнажения, иногда востребован Доступ к дистальному отделу бедренной кости и коленному суставу посредством остеотомии шероховатости большеберцовой кости, чаще при переломах типа С. Редукция обычно достигается при использовании крючка с краниальным натяжением сегмента и использование рычага для финальной редукции. Если редукция невозможна, особенно при застарелом повреждении (несколько дней), дополнительно к стандартному вертикальному парапателлярному разрезу проводится частичная горизонтальная капсулотомия, что позволяет маневрировать каудально смещенными мыщелками (см. Доступ к латеральной коллатеральной связке и каудо-латеральной части коленного сустава у собак и кошек и Доступ к медиальной коллатеральной связке и каудо-медиальной части коленного сустава у собак и кошек).

Фиксация

Фиксация сагиттальных одномыщелковых переломов (тип B1 и B2)

При внутренней фиксации данных переломов применимы два основных метода (в зависимости от точной локализации и направления линии перелома): 1. Введение стягивающего винта в направлении от проксимального к дистальному (наиболее распространено); 2. Введение винта в направлении от дистального к проксимальному (менее распространено, используется при наличии относительно малых фрагментов мыщелка, фиксация стягивающими винтами может начинаться от суставной поверхности для оптимизации приобретения кости винтами в сегменте метафиза). Альтернативно, при условии достаточно большой межмыщелковой поверхности, стягивающий винт может быть введен чрезмыщелковым способом. При значительных размерах фрагмента (пр. у крупных собак) может быть показано введение двух или более стягивающих винтов.

При введении винта в направлении от проксимального к дистальному он должен проходить перпендикулярно зоне перелома (по возможности) для достижения максимальной компрессии и предотвращения сдвига сегмента кости. Могут использоваться как кортикальные, так и спонгиозные винты. Точка введения винта расположена точно проксимально гребню мыщелка на той же или противоположной линии мыщелкового перелома в зависимости от ориентации линии перелома. При создания гладкого отверстия должны соблюдаться предосторожности для его расположения по возможности дистальнее для позволения максимального захвата мыщелка, но без проникновения в суставную поверхность.

Головка винта слегка утапливается т.к. располагается либо в суставе, либо рядом с капсулой сустава. Использование канюлированного винта (при доступности) облегчает восстановления данного типа переломов.

Помощь в редукции перелома может быть достигнута введением спиц Киршнера до введения стягивающего винта, они вводятся периферически и параллельно к ожидаемому расположению винта. Также, спицы Киршнера могут добавляться к фиксации стягивающим винтом в целях достижения дополнительной ротационной стабильности.

После фиксации до закрытия, сустав должен инспектироваться на предмет малых фрагментов потерянной кости и хряща, при обнаружении – они должны быть удалены.

Рисунок. A, Мыщелковый перелом бедра типа B1. B, Фиксация при засверливании и введения спонигозного винта диагонально в сегмент с направлением от проксимального к дистальному. C и D, Кранио-каудальный и латеральный вид перелома редуцируемого с фиксацией спонгиозным винтом. E, При достаточно большом фрагменте мыщелка, он может быть иммобилизирован трансмыщелковым костным винтом (спонгиозный или кортикальный винт со стягивающим эффектом).
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Рисунок Один стягивающий винт использовался для стабилизации одномыщелкового перелома дистального бедра. Винт введен перепендикулярно линии перелома.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Фиксация фронтального одномыщелкового перелома (Тип B3)

Как и при сагиттальных переломах, чаще вовлечен медиальный мыщелок. Открытый доступ сходен с таковым при переломах типа B1 и B2 (см. выше).

При данных типах перелома показана фиксация стягивающими винтами, но возникают трудности с их расположением таким образом, чтобы головка не влияла на функцию сустава. Предпочтительно направлять винты кранио-каудально начиная сразу за гребнем большеберцовой кости, затем пересекать линию перелома. Другая возможность – фиксация стягивающими винтами или спицами Киршнера направленными с поверхности мыщелка краниально в метафиз. Головка винта или конец спицы Киршнера должен быть утоплены ниже суставного хряща, пока не возникает возможность расположить винт или спицу вне скользящей поверхности. Минивинты 1.5 или 2.0 мм утопить легче всего.

Фиксация двумыщелковых переломов (тип C)

Восстановления двумыщелковых переломов дистального отдела бедра состоит из двух этапов. Первый шаг – добиться компрессии двух сегментов мыщелка посредством чрезмыщелкового стягивающего винта. Второй шаг – присоединение реконструированного эпифиза к телу бедренной кости. Для достижения последующей оптимальной функции сустава необходимы следующие факторы: точное прилегание суставных сегментов к межмыщелковой борозде; компрессия поперек линии перелома мыщелков (эпифизарный сегмент).

Мыщелки редуцируется и удерживаются при помощи точечных редукционных щипцов. У очень молодых животных должны соблюдаться предосторожности, чтобы не повредить щипцами кость (повышенная хрупкость в данном возрасте). Винт вводится с латеральной стороны. Отверстие для винта начинается на уровне надмыщелка и проходит поперечно линии перелома. Должны соблюдаться предосторожности для проведения отверстия достаточно проксимально, так чтобы межмыщелковая ямка не затрагивалась. Спонгиозный винт с частичной или полной резьбой или кортикальный винт могут использоваться для компрессии мыщелков. У крупных собак, может вводиться более одного винта для повышения компрессии. По существу, теперь перелом преобразован в надмыщелковый перелом типа A1 или A2.

Реконструированные мыщелка присоединяются к телу бедра одним из двух методов. У скелетно-незрелых животных со значительным потенциалом роста используется техники перекрестных спиц или модифицированная техника Раша (см. Техники введения спиц при переломах дистального физа бедренной кости). Для зрелых животных, или для животных с минимальным потенциалом роста, может использоваться реконструктивная пластина вместо спиц Киршнера (см. Техника наложения накостных пластин при дистальных переломах бедра у собак и кошек). Чрезмыщелковый стягивающий винт может быть введен через дистальное отверстие пластины, эта опция требует использования чрезмыщелковых спиц Киршнера для временно поддержания редукции мыщелков до наложения реконструктивной пластины.

Рисунок Двумыщелковый перелом дистального бедра стабилизируется в два этапа: a–b Мыщелки редуцируются и стабилизируются посредством чрезмыщелкового стягивающего винта. c–d Мыщелки присоединяются к телу бедра используя две интрамедуллярные спицы, расположенные при помощи модифицированной методики Раша.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Рисунок Фиксация двумыщелкового перелома типа C1 (T- или Y-) дистального отдела бедра. A, Перелом. B, Чрезмыщелковый стягивающий винт накладывается первым. C и D, Надмыщелковый перелом фиксируется при помощи двух спиц Раша (Rush pins).
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Последующий уход

Как описано ранее, физиотерапия должна начинаться, как только животное сможет переносить движения в коленном суставе и это улучшает клинический исход. Должны проводиться любые попытки для поощрения послеоперационных движений в коленном суставе.

При необходимости наружной поддержки, предпочитаются путы для исключения несения веса, т.к. остаются возможными некоторые движения.