Предисловие

В последнее время отметился главный сдвиг парадигмы относительно лечения переломов с большим количеством отломков. В ранние времена, хирург старался провести анатомическую реконструкцию множественных промежуточных фрагментов один к другому и к главным проксимальным и дистальным сегментам до достижения перелома, состоящего из двух кусков. Затем кость разделялась пластиной, наложенной с поддерживающей функцией, а оставшаяся щель заполнялась аутогенным трансплантатом губчатого вещества. Это было описано как «механический подход к восстановлению перелома». Обращение с отломками при таком подходе часто вело к их девитализации, что сопровождалось значительным увеличением времени заживления или несращением.

В последние десятилетия была предложена отличная стратегия, описанная как биологический остеосинтез, она применима при обращении с такими переломами. Целями биологического остеосинтеза являются следующие: достижения нормальной длинны пораженной конечности; восстановление и поддержание нормального прилегания главных проксимальных и дистальных сегментов; создание механического окружения, способствующего заживлению кости. При биологическом подходе к восстановлению переломов, промежуточные фрагменты перелома обычно не подвержены манипуляциям, они оставляются на месте для действия как живой костный трансплантат.

При выборе имплантов основное требование к ним при вышеописанной ситуации – выполнять мостовидную функцию. В ситуации отсутствия разделения нагрузки, фиксация должна быть достаточно сильной для поддержания стабильности и прилегания костей до начала формирования мостиков мозоли в зоне перелома. Фиксация накостными пластинами и аппаратом НСФ – единственные системы имплантов применимые для переломов с большим количеством нередуцируемых отломков диафиза лучевой кости. Блокируемый гвоздь – достойная техника для лечения оскольчатых переломов других костей, но она слабо применима при переломах лучевой кости (практически противопоказана). Наружная коаптация неспособна обеспечить стабильность, требуемую для получения успешного заживления данных переломов.

Техника

При выборе накостных пластин в качестве имплантов, рекомендовано применение техники «открыть-но-не-трогать» (“open-but-do-not-touch”). Панорамный доступ проводится к переломам лучевой кости для способности выставить главные сегменты и наложить мостовидную пластину. Хотя происходит манипуляция главными проксимальным и дистальным фрагментами, внутренние отломки не манипулируются вручную (“hands-off”).

Рентген интактной противоположной лучевой кости полезен в целях планирования восстановления пораженной кости, по нему проводится предоперационное контурирование подходящей пластины. При переломах середины лучевой кости пластина обычно располагается на краниальную или кранио-медиальную поверхность, при дистальных переломах – пластина может располагаться краниально или медиально. После предварительного контурирования пластина стерилизуется, и финальная подгонка контура проводится во время операции.

Цели фиксации мостовидной пластиной при таких переломах – восстановить нормальную длину кости и добиться анатомического расположения отломков. Минимально 6 корковых слоев должны быть задействованы как в проксимальном, так и в дистальном сегменте лучевой кости. В местах, где ближняя кора главного сегмента интактна, но дальняя кора нет, винт должен располагаться монокортикально через пластину.

Отверстия пластины над зоной перелома обычно оставляются пустыми. В других главных несущих вес костях, данные уязвимые места пластины могут защищаться введением ИМ спицы малого диаметра, создавая конструкцию стержень-пластина. Лучевая кость, однако, плохо подходит для использования ИМ спиц. Альтернативной стратегией для защиты пустых отверстий тяжело раздробленного перелома лучевой кости является введение малой ИМ спицы в локтевую кость, или наложение пластины на каудальную поверхность локтевой кости. У крупных собак, использование удлиненной пластины обычно предотвращает оставление пустых отверстий в зоне перелома.

Рисунок Оскольчатый нередуцируемый перелом диафиза лучевой и локтевой костей.
a. Латеральный вид восстановления при помощи накостной пластины LC-DCP наложенной с мостовидной функцией на кранио-медиальную сторону лучевой кости. Три пустых отверстия лежат над зоной раздробления. Отметьте, что аутотрансплантат губчатого вещества был расположен в зоне перелома.
b. Перелом сходный с переломом представленным на рисунке a. Пустые отверстия пластины были исключены за счет использования удлиненной пластины. После завершения восстановления (включая зачистку мягких тканей и лаваж открытого перелома), аутотрансплантат губчатого вещества был собран и расположен над зоной перелома, а покрывающие мягкие ткани быстро закрыты для защиты трансплантата.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat