Цели реконструкции брюшной стенки: восстановление целостности мышечно-фасциального слоя брюшной стенки; обеспечение динамической защиты; защита подлежащего содержимого брюшной полости; обеспечение надежного кожного покрытия; увеличения успеха и снижение рецидивов посредством снижения осложнений.

Сложные дефекты брюшной полости, могут развиваться при следующих ситуациях: агрессивное иссечение новообразований; рецидивирующая инфекция; рецидивы грыжи; травма. Во всех вышеперечисленных ситуациях реконструкция может стать значительным вызовов для хирурга.

В гуманной медицине, большинство больших грыж не могут быть закрыты без избыточного фасциального натяжения, или при котором пациент не может переносить внутрибрюшинное давление, и они восстанавливаются при помощи техники тщательного перемещения фасции в комбинации с использованием сетки.

Предоперационная оценка пациентов

Для пациентов с большими дефектами брюшной стенки, диагностическая оценка и стабилизация должна проводиться как описано ранее. Зона, окружающая дефект должна быть тщательно исследована при первичной оценке на предмет любых локальных инфекционных процессов или осложнений со стороны раны для оценки качества тканей. Пациенты со сложными грыжами часто получают преимущества от компьютерной томографии (КТ) брюшной полости для оценки протяженности дефекта, связанной патологии (пр. захваченные брюшные органы, адгезия, подлежащие карманы абсцессов). При возможности, операция откладывается пока локальная рана не станет благоприятной для оптимального заживления.

Дефекты от травмы могут быть связан с сокращенными, неэластичными краями, адгезии кишечника и потере внутрибрюшного домена. Данные факторы должны идентифицировать и обсуждаться с владельцем, т.к. это может повысить риск хирургических осложнений.

Предоперационная оценка пациентов с брюшными массами зависит от подлежащих причин. При подозрении на новообразовании, инцизионная биопсия должна быть проведена для определения инвазивности процесса для принятия решения о хирургических границах. Рентген грудной и брюшной полостей и ультразвуковое исследование брюшной полости проводятся для исключения метастазов. КТ и МРТ полезно для определения протяженности заболевания. Массы брюшной стенки также могут развиваться вторично к хронической инфекции. Окончательный диагноз может потребовать бактериального или грибкового лабораторного исследования (вид организма и чувствительность), цитологии аспирата, мазка отпечатка и гистологического исследования.

Хирургия

У здоровых пациентов с большими брюшными дефектами со стабильным ложем раны, может быть проведена операция безотлагательно. Однако, операция откладывается по возможности, когда пациенты не стабильны, опции реконструкции ограничены или слишком рискованные, рана макро-контаминированная или инфицированная, или при планировании дальнейшего исследования брюшной полости. Тяжело контаминированные открытые брюшные дефекты могут лечиться при помощи открытого перитонеального дренирования; лечения при помощи систем отрицательного давления в ране; или лечится при помощи лаважа, расположения длительного отсасывающего дренажа, и кожный разрез стабилизируется до стабилизации окружения раны. Реконструкцию грыжи лучше проводить после полного исключения всех признаков инфекции, независимо от того, что используется – сетка или ткани. Дефект вторичный к резекции опухолей обычно восстанавливается сразу при помощи локальных тканей, мышечного лоскута, или неаутогенного материала (края раны должны быть свободны от болезни).

Аутогенные против неаутогенных опций

Использование собственные ткани пациента (аутогенный) предпочтительно к неаутогенным методам для большинства грыж у кошек и собак. Аутогенное восстановление предлагает преимущества обеспечивая динамическую и сосудистую поддержку, особенно когда реконструкция проводится в контаминированном окружении в предшествующе облученной ране. Неаутогенный метод (реконструкция при помощи сетки) часто оставляется для реконструкции после резекции опухоли, для реконструкции, когда первичное закрытие невозможно, или, когда пациент не переносит внтрибрюшное сдавление (компрессия). Неаутогенный метод обычно проще, потому как меньше мобилизации и обнажения необходимо для получения мышечного или фасциального переноса, и поэтому меньше осложнений со стороны места донора. Кроме силы материала, реконструкция грыжи сеткой также повышает эластические свойства брюшной стенки, что предполагается главным фактором при снижении рецидивов грыжи после реконструкции.

Аутогенные методы восстановления

Закрытие при помощи вакуума

Большие, открытые, высоко контаминированные травматические раны у пациентов, или в случаях лечения перитонита посредством открытого абдоминального дренажа, могут лечиться в начале посредством приспособления закрытия при помощи вакуума. Рана закрывается первично лишь когда инфекция очищается и края раны здоровые и покрытые грануляционной тканью. Если большой отдел брюшной стенки теряется или ослабевает, могут потребовать другие методы восстановления (пр. синтетическая сетка).

Отделение анатомических компонентов

Срединные дефекты брюшной стенки и мягкотканевые дефекты могут быть реконструированы при помощи высвобождающего фасциального разреза и переноса прилегающих тканей, что позволяет перемещать части брюшной стенки. Двусторонние высвобождающие разрезы и высвобождение прилегающей брюшной фасции обеспечивают динамической поддержкой и целостность брюшной стенки без использования реконструкции сеткой. Данная техника может использоваться только при наличии интактной прямой мышцы живота и здоровых структур латеральной брюшной стенки. Хотя данная техника описана для использования у людей, она может найти некоторое применение у животных с рецидивирующей срединной инцизионной грыжей.

1

Рисунок Техника перемещения прямой мышцы проявляющая возможность отсечения плоскостей через брюшную мышечную фасцию для высвобождения натяжения дефекта срединной линии.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Разделениебрюшнойстенки

У людей, массивные дефекты средней линии также восстанавливались при помощи множественных парасагиттальных фасциальных и мышечных высвобождающих разрезов в зигзагообразной фасции (разделение брюшной стенки). Данная техника имеет преимущества сходные с отделением компонентов, но позволяющих большее перемещение брюшной стенки с минимальными осложнениями. Ввиду схожести анатомического строения вентральной брюшной мускулатуры у людей и мелких домашних животных, данная техника предлагает решения для больших срединных инцизионных грыж, когда реконструкция сеткой противопоказана.

Мышечные лоскуты

Скелетные мышцы могут освобождаться и мобилизироваться для восстановления дефектов брюшной стенки, происходящие на фоне травмы, хронических грыж или хирургического удаления больных тканей. Сосудистый мышечный лоскут имеет потенциал для добавления дополнительной циркуляции в зоны ишемии, развившиеся по причине травмы, плохо коллатеральной циркуляции или облучения, и они обычно более сопротивляемы к инфекции при использовании в контаминированном окружении, по сравнению с реконструкции сеткой. К сожалению, мышечный перенос к дефекту ограничен доступностью локальных мышц и длиной их сосудистой ножки. У людей было описано использование свободных мышечных переносов для восстановления дефектов брюшной стенки.

Сосудистых мышечный лоскут должен быть размером и формой позволяющим закрыть дефект без громоздкости или избыточного натяжения, и локализация его сосудистого кровотока должно быть постоянным и устойчивым к поверхностной травме. Лоскут должен быть легко доступным, и транспозиция мышцы не должно вызывать значительно потери функции. В ветеринарной литературе, свободный лоскут согласно вышеперечисленным условиям может быть следующим: лоскут краниальной портняжной мышца; лоскут наружной косой мышцы живота; лоскут прямой мышцы живота. Лоскут широчайшей мышцы спины первично используется для покрытия дефекта грудной клетки, но этот лоскут может использоваться при некоторых дефектах латеральной или вентральной области краниальной брюшной стенки. Восстановление с использованием комбинации диафрагмы, наружной косой мышцы и широчайшей мышцы спина и сальника описана у кошек.

Лоскут краниальной портняжной мышцы

Краниальная портняжная мышца – длинная, лентообразная мышца, происходящая на подвздошном гребне и пояснично-дорсальной фасции. Одиночная ножка главных сосудов – ветвь бедренной артерии и вены – предоставлена в проксимальной трети мышцы.

Приблизительная зона, покрываемая данным мышечным лоскутом, включает каудальные 30% брюшной полости, если лоскут располагается поперечно лонной кости, или приблизительно 80% длины между лонной костью и ребрами той же стороны, при расположении лоскута параллельно срединной линии. Проксимальное основание и арка ротации мышечного лоскута делают его хорошей опцией для пополнения восстановления разрыва предлонного сухожилия при травме тканей, ретракции, и фиброз исключают первичное восстановление сухожилия у кошек и собак. Это также имеет потенциал для помощи в восстановлении трудных паховых и бедренных грыж. Лоскут краниальной портняжной мышцы был успешно использован при лечении разрыва предлонного сухожилия на фоне его инфицирования и зиянии. Потенциальные осложнения включают серому и инфекцию.

 

Рисунок Лоскут краниальной портняжной мышцы – реконструкция пахового дефекта. A, Краниальная портняжная мышца поднимается от дистального места прикрепления. B, Мобилизация мышцы до уровня сосудистой ножки. C, Транспозиция лоскута краниальной портняжной мышцы к каудальной брюшной стенке так что ее наружная поверхность контактирует с наружной косой мышцей.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Мышечно-фасциальный лоскут наружной косой мышцы

Лоскут наружной косой мышцы, мышечно-фасциальный островной лоскут основанный на поясничных компонентах, описан при реконструкции брюшной стенки. Краниальная ветвь краниальной брюшной артерии снабжает среднюю зону латеральной брюшной стенки и сопровождается краниальным подчревным нервом и спутниковой веной. Островной лоскут может быть успешно использован для лечения вентральный, краниально к среднебрюшным дефектам (пр. подмечевидным, паракостальны) вдоль его арки поворота. В пилотном изучении данный лоскут был более чем адекватным для покрытия дефекта брюшной стенки на всю толщину размером 10х10 у собак средних размеров.

 

Рисунок Мышечно-фасциальный островной лоскут наружной косой мышцы. A, Локализация поясничного компонента мышцы. B, Края лоскута отсекаются и отводятся для отображения нервно-сосудистой ножки. C, Полностью отрезанный лоскут удерживаемый ножкой. D, Внутренняя поверхность лоскута подшивается к дорсальным краям дефекта. E, Лоскут подшивается над дефектом для полной реконструкции.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Лоскутпрямоймышцы

Лоскут прямой мышцы снабжается двумя сосудистыми ножками, краниальными и каудальными надчревными сосудами. Основной кровоток получается из каудальной надчревной артерии. Это более крепкий лоскут дает дополнительную мышечную толщины и силы по сравнению с лоскутом портняжной мышцы. Вентральная фасция мышцы остро отсекается на выбранной стороне и сохраняется для реконструкции в зоне донора. Дорсальная фасция и брюшина рассекаются на латеральном продлении мышцы. Изолированная мышцы затем отсекается краниально и поворачивается на 90 градусов и подшивается к дефекту. Это было успешно использовано для реконструкции предлонного сухожилия у 8 собак.

Неаутогенные методы восстановления

Материалы

Синтетическая сетка

Использование поддерживающей ткани сетки позволяет провести свободное от натяжения решение для дефектов брюшной стенки, что значительно снижает риск развития рецидивов у людей. Протезный материал идеален для реконструкции больших, чистых дефектов брюшной стенки. В гуманной медицине при дефекте более 74 см² рекомендовано использовать стеки, даже если мышечно-фасциальный слой может быть закрыт без натяжения. Данный материал помогает поддерживать адекватные брюшной домен, обеспечивая поддержку и защиты внутрибрюшного содержимого. Протезный материал, однако, требует адекватного кожного и подкожного покрытия со стабильным раневым ложем. Отказ протезного материала при восстановлении грыжи обычно результат избыточного натяжения в ране или инфекция. При возможности, внутрибрюшные структуры должны быть защищены от протезного материала посредством интерпозиции сальника для помощи в изоляции дефекта, внесения кровотока и клеток в зону заживления, и избегания риска адгезии внутренних органов. Для снижения инфекции у пациентов группы риска, единичная доза профилактического антибиотика (пр. цефалоспорины первого поколения) назначается за 30 минут д операции для достижения высокого тканевого уровня.

Синтетические импланты имеют следующие преимущества: легкая доступность; сила; биологическая инертность; легкая подгонка до подходящего размера и формы. Они не требуют продления хирургического доступа или широкого разреза для иммобилизации прилегающих тканей. К сожалению, большинство используемых имплантов связаны с различным риском формирования свищей и хронической инфекции, иногда требующей удаления импланта. Риск инфекции синтетической сетки у людей достаточно низкий (порядка 5%), за исключением пациентов с высоким риском, и распространенность инфекции ниже у пациентов, подвергшихся лапароскопической, нежели чем открытой технике. Антибактериальная профилактика показала себя эффективной в предотвращении инфекции хирургического места после установки сетки у людей. Ранние отчеты документировали высокую распространенность инфекции после установки сетки, где она связана не с самой стекой, но первично с использованием плетенного шовного материала для якорения сетки.

Наиболее распространенный синтетический материал для замещения брюшной стенки и усиления при реконструкции грыжи у людей и ветеринарных пациентов – полипропиленовая сетка. Она инертна, плетеный монофиламентный материал достаточно пористый чтобы позволить богатый рост фиброзных тканей на ее структуре, без ухудшения силы натяжения. На самом деле, реконструкция синтетической стекой вентральной модели грыжи у свиней показала восстановление жесткости брюшной стенки до уровня сходного с интактной стенкой. Использование полипропиленовой сетки было описано в серии собак с экспериментальным брюшным дефектом: через 6 мес. после установки, протез был однородно инфильтрирован фиброзной тканью с толщиной 4-5 мм. Также было задокументировано успешное использование сетки при реконструкции абдоминальных грыж у клинических пораженных животных.

Более новая, ультра-легкая макропористая сетка (Restorelle; Coloplast) может быть альтернативой проленовой сетке (Ethicon) по причине большей биосовместимости и большим содержанием коллагена типа I у собак с экспериментально созданными грыжами. Композитные стеки (комбинация рассасывающегося и нерассасывающего материалов) недавно стали доступны у людей для реконструкции грыж. Эта комбинация дает острую силу в течение первых недель после имплантации. Хотя рассасывающиеся остатки сетки замещаются коллагеновыми волокнами, низкий вес остатков нерассасывающегося материала, обеспечивает постоянную силы с низким процентом осложнений. Ввиду того что тяжелый вес повышает риск сморщивания сетки и хронической боли с раны у людей, использование менее воспалительных, легких, нерассасывающихся или композитных сеток может быть предпочтительным. Недавно, композитная крупнопористая сетка Physiomesh (Ethicon) показала, что имеет биомеханические свойства сходные с передней брюшной стенкой, что улучшало гибкость и податливость брюшной стенки, что должно было приводить к большему комфорту пациента и отличной тканевой интеграции. Т.к. данные композитные стеки стали доступны в ветеринарии, дальнейшие изучения могут показать преимущество для мелких домашних животных.

Ввиду боли после операции прямо связанно с техникой шовной фиксации у людей, метод фиксации сетки остается под исследованием. В изучении сравнивающим тканевой клей, различные методы фиксации сетки, и отсутствие фиксации у свиней для реконструкции инцизионной грыжи, фиксация не улучшает смещение стеки, степени сморщивания секи, или силы реконструкции. В этой модели было заключено что фиксация сетки любым способом может быть пропущена, обеспечивая что фасция закрыта над материалом сетки. Фиксация стеки фибриновым герметиком или тканевым клеем становится более принято в гуманной медицине, т.к. это производит к однородной герметичности протезного материала и предположительно снижает послеоперационную боль посредством снижения захвата нервов и связанных скоб степлера и швов. В большинстве клинических состояний, требующих сетку у мелких домашних животных, фасция вокруг дефект не может быть закрыта первично над дефектом, поэтому шовная фиксация остается предпочтительной техникой.

Для некоторых пациентов, реконструкция брюшной стенки может быть достигнута как стадированная процедура. При макро-контаминации, разбрызгивании фекалий, или синдроме абдоминального компартмента, протезный материал у людей обеспечивает временной закрытие. Опции включают абсорбируемый материал, такой как сетка полиглактина 910 (polyglactin 910 mesh), или перманентный микропористый материал, такой как композитная экспандированная сетка политетрафторэтилена (polytetrafluoroethylene (ePTFE)), что уменьшает адгезию кишечника для облегчения удаления. Посте стабилизации пациента, сетка ePTFE может быть удалена от грануляционных мягких тканей и замещена пористой сеткой, такой как полиропиленовая сетка. У людей, использование рассасывающейся стеки в монорежиме для реконструкции стенки тела может вести к грыжевому дефекту; поэтому она должна быть замещена перманентной сеткой после контроля инфекции. Другая опция для тяжело контаминированных ран у людей – первичное закрытие кожи над дренажем, без восстановления грыжи. Зона над дефектом поддерживается пока окружающие ткани не станут достаточно здоровыми для позволения восстановления.

Тканевой трансплантат или биопротезная сетка

Биологический тканевой трансплантат получается из подслизистой оболочки тонкого отдела кишечника, кожи или перикарда. Он может быть особенно полезен, когда противопоказано использовать постоянной синтетической сетки (пр. грязные, макро-контаминированные или инфицированные) раны. Использование биологического тканевого трансплантата может помочь избежать осложнения, наблюдаемые при перманентной синтетической сетке, таких как хроническая инфекция и воспаления. Однако, стабильно данных биологических сетчатых имплантов в контаминированном хирургическом поле изучено недостаточно.

Использование не поперечно-связанного свиного бесклеточного матрикса в восстановлении контаминированных вентральных инцизионных грыж у людей вело к успеху, одностадийному восстановлению с минимальным операционным событием, связанным с рецидивом или раневой инфекции. Биопротезная сетка также имеет несколько теоретических преимуществ над синтетическими сетками по причине их потенциальной способности к ремоделированию со временем.

Биопротезная сетка также имеет несколько теоретических преимуществ над синтетическими сетками по причине ее потенциальной способности к ремоделированию со временем. В острых раневых дефектах трансплантат действует как подмостки для индукции нормальной тканевой регенерации. Теоретически, деградация и замещение материала трансплантата хозяином происходит способом с поддержанием повышения силы восстановления брюшной стенки. Недавние изучения, однако, не выявили постоянных признаков ремоделирования биологических сеток и замещения биологического трансплантата тканями схожими с коллагеном. У людей, истинное ремоделирование биологических материалов происходит только на периферии, если вообще происходит. Эти остатки определяют тотально абсорбируемый тканевой трансплантат ведет к сильной ране в долгосрочной период, особенно у пациентов с грыжей с дефектом коллагенового метаболизма. Биопротезные сетки у людей лучше функционируют, когда используются как фасциальное усиление, нежели чем мостовидный или интерпозиционный трансплантат.

В пилотном изучении, сравнивающем свиной SIS и полиропериленовую сетку при частичной- и на всю толщину 10 см дефект брюшной стенки у собак, не обнаружено признаков поломки импланта при каждом варианте. Имплант SISбыл полностью замещен хорошо-организованно, плотной коллагеновой соединительной тканью в течение 4 месяцев. Полипропиленовые импланты имели более жесткое присоединение сальника. Это предполагается, что SIS может быть подходящим имплантом, с основным преимуществом что он не вызывает хронический ответ на инородное тело, потому как финально полностью заменяется листом коллагена. Стабильность импланта перед лицом инфекции, однако, остается рассмотрением при использовании данных биоматериалов. У собак, биологический имплант успешно использовался экспериментально и клинически для восстановление промежностный грыжи, и экспериментально да замещения брюшной стенки у крыс. Недавно, имплант SISс бупивакаином обеспечил улучшенное локальное снижение боли с минимальной системной абсорбцией у хорьков.

Техникареконструкциисеткой

Сетка может быть имплантирована используя накладку (onlay, поверхностно к прямой фасции), интерпозиционно (края сетки к фасциальным краям), или “sublay” или подстилочно (глубже к прямой мышце живота).

Главное преимущество техники накладки (onlaytechnique) в том, что сетка расположена снаружи брюшной полости, избегая прямого контакта с внутренними органами, что снижает рис адгезии и формирования кишечно-кожных свищей. При реконструкции накладкой, сетка имплантируется более поверхностно с большим подрывом прилегающей кожи и подкожных тканей чем при открытых методах. Раневые осложнения у людей (пр. гематома, серома, экструзия) встречаются чаще чем при других методов (до 69%), и этот метод редко используется.

При интерпозиционной технике, создается минимальная контактная зона между сеткой и прилегающей фасцией. Ввиду того, что наиболее слабая точка сетки при ее использовании это промежуток между естественной фасцией и синтетическим материалом, эта техника ведет к неприемлемо высокой частоты развития рецидивов по причине недостаточного якорения. Дополнительно, при данной локализации сетки повышается риск раневой инфекции. Должно быть акцентировано, что рецидивы грыжи редко вторичны к недостатку синтетической сетки при должной имплантации (больше проблем с якорением сетки).

Техника подкладки имеет низший процент рецидивов и раневых осложнений и поэтому является предпочтительным методом для наведения мостов при фасциальном дефекте. Она дает большую контактную зону между сеткой и брюшной стенкой, особенно при повышении внутрибрюшного давления, что создает оптимальные условия для якорения сетки к прилегающей фасции и лучше распределяет натяжение поперек зоны восстановления (применение принципа Паскаля). Лучший исход улучшения сеткой при технике подкладки может развиваться по причине лучшего формирование послеоперационных соединительных тканей по сравнению с другими положениями сетками. Инкорпорация стеки с меньшим окружающим воспалением было идентифицировано при использовании легких, крупнопористых материалов при экспериментальном восстановлении грыж. Одно изучение у людей идентифицировало что использование легкой композитной стеки при технике подкладки, совместно с мягкотканевыми подпорками, снижало процент недостаточности восстановления по сравнению с историческими нормами и имело сравнимый процент осложнений. Скользящий мышечно-фасциальный лоскут или прилегающие адиподермальные оборотные лоскуты (мягко-тканевые подпорки) расположенные над подлежащей сеткой давали другой слой для механического мостообразного эффекта. Мягкие ткани также служили барьером против обнажения сетки и контаминации от любой бреши в поверхностной целостности раны. У мелких домашних животных, кажется справедливым покрывать подлежащую стеку жизнеспособными мягкими тканями (при возможности). У людей крепкая и свободно присоединенная брюшина часто подрывается от мышц, и сетка располагается между мышцами и брюшиной. В данных случаях брюшина покрывает сетку, что снижает адгезия и повреждение внутренних органов. Это невозможно провести у кошек и собак по причине хрупкости брюшины, так что хирург не может покрыть сетку, располагает глубже присоединенной брюшины сальник. Это снижает рассмотрения с подлежащими техниками сетки при которых, без подлежащего лоскута сальника, грубая поверхность сетки обнажается для внутренних органов. Адгезия и кишечно-кожные фистулы являются осложнениями, связанными с подлежащими техниками подкладки у людей, но данные осложнения редко встречаются у мелких домашних животных. Адгезия сальника была описана в эксперименте при дефекте брюшной стенки на всю толщину собак замещенным свиной SIS; однако, данная адгезия была умеренно и легко рассоединялась. Когда сальник не доступен для защиты поверхности сетки от внутренних органов, биосинтетическая сетка или композитная сетка, выстланная антиадгезивной ePTFE (обеспечивает раны если они контаминированы не тяжело) предпочтительна у людей.

 

Рисунок Реконструкция больших инцизионных грыж используя техники накладки (A), интерпозиционной техники (B), и техники подкладки (C). 1. Прямаямышцаживота. 2. Наружнаякосаямышцаживота. 3. Внутренняякосаямышцаживота. 4. Поперечнаямышцаживота. 5. Брюшина. M – сетка.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Описаниетехникиподкладки

Животные готовятся широко для операции. Если кожа и подлежащие ткани не имеют иссечения по причине процесса брюшной стенки (пр. инфильтративные массы брюшной полости без вовлечения поверхностных тканей), кожный разрез проводит прямо над дефектом вдоль длинной оси краев дефекта. Мягкие ткани вокруг всего дефекта всей брюшной стенки подрываются непосредственно над фасцией на 2 см или более, пока не станут видимыми здоровые ткани. Адгезия вокруг грыжевого кольца и в пределах 2-3 см от дефекта брюшной полости лизируется для подготовки ложа для сетки. Потеря мышц брюшной стенки на всю толщину, фасции, подкожной клетчатки и кожи может происходить при резекции опухоли, некротизации мягких тканей, инфекции или травматическом повреждении. При резекции одним блоком (enbloc) кожи, подкожной клетчатки мышц для удаления опухоли, окружающая кожа тянется стежками к подлежащим мышца до проведения разреза и края сохраняются для последующего гистологического исследования. После удаления, края ткани или место резекции должны быть окрашены до помещения в формалин для определения краев резекции.

Якорения сетки к стабильным точкам фиксации брюшной стенки – ключевой момент успешного восстановления. Мышечный дефект замеряется, и сетка отрезается на 2 см больше чем дефект во всех направлениях. Здоровый сальник мобилизируется, складывается для создания множественных слоев, и распространяется над внутренними органами непосредственно под дефектом. Сетка укладывается на сальник, и края сетки вводятся внутрь и от внутренних органов для создания двойной толщины, т.е. усиленные края.

Швы из нерассасывающегося монофиламента предрасполагаются горизонтальным матрацным паттерном следующим способом: (1) Вкол иглы на всю толщину проводится через здоровую брюшную стенку на расстоянии как минимум 1-2 см от грыжевого кольца; (2) Нить проводится через середину 1 см складки сетки параллельно к краям, грубый отрезаемый край сетки располагается лицом по направления к хирургу (не к внутренним органам); (3) 1 см стежок сальника проводится под сеткой; (4) Игла проводится обратно через сетку на 1.0-1.5 см от первого прохода и параллельно краю дефекта; и (5) финальный стежок проводится на всю толщину брюшной стенки параллельно дефекту, выходя примерно на 1.0-1.5 см от места входа. При должном подшивании, сетка должна покрываться сальником на глубокой стороне, и должна быть натянутой и свободной от морщин после предварительного расположения швов. Предварительно расположенные швы затем затягиваются, и прилегающие мягкие ткани закрываются поверхностно к сетке (если возможно). Кожа закрывается рутинно. При проведении композитной резекции, кожное покрытие в основном достигается при передвижении локальных тканей или зоны аксиального паттерна лоскута. Место выхода должно быть покрыто стерильной одеждой, и дренаж должен быть удален по возможности скорее, для снижения бактериального осеменения сетки от восходящей контаминации в месте выхода трубки.

 

Рисунок Техника подкладки с вовлечением подлежащего сальника. A, Предрасположенные горизонтальные матрацные швы захватывающие сальник глубже к сложенным краям. B, Грубые края покрывающие поверхность сетки должны располагаться от внутренних органов. C, Серия предрасположенных матрацных швов вокруг дефекта.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Послеоперационный уход

При возможности, легких компрессионный бандаж накладывается вокруг живота для покрытия раны, соблюдаются меры предосторожности от самоповреждения и для защиты дренажа.

В основном, серома развивается над зоной сетки и не отвечает на содержание в клетки и компрессионный бандаж – проводится серийная подкожная аспирация в асептическом состоянии. Если это не приводит к успеху, жидкость исследуется в лаборатории (культура, чувствительность) и закрытый отсасывающий дренаж располагается асептически и защищается бандажом. Финальная опция включает исследование раны, иссечение псевдокапсулы, иссечение любых нежизнеспособных тканей и расположение дренажа.

Рана должна отслеживаться на признаки инфекции или расхождения, и животные должны находиться в клетке на протяжении 2-4 недель. При развитии инфекции, рана открывается вентральной зависимой зоне для дренирования, либо применяется закрытый отсасывающий дренаж. Если дренаж не помогает, рана исследуется, подходящие тканевые образцы отправляются в лабораторию (культура, чувствительность) и проводится удаление некротических нарушенных тканей. При стабильности сетки, она остается на месте, и рана закрывается и дренируется. Выбранные антибиотики даются ан срок 1 месяц после разрешения всех клинических признаков инфекции.

Большинство инфекции кожи у людей вызываются контаминацией кожной флорой. Длительное использование антибиотиков может контролировать клинические признаки инфекции, но редко ведет к выздоровлению. У людей, протезный материал становится инфицированным, раннее определение, безотлагательно обследование раны и дренаж, подходящая антибактериальная терапия часто ведут к успешному исключению инфекции без удаления сетки. Инфицированный материал из сетки ePTFE должен быть полностью удален для успешного контроля инфекции.

Осложнения

Крупных исследования реконструкции брюшных грыж при помощи сетки в практике мелких домашних животных не проводилось. В пяти описанных случаях (одна хроническая инцизионная грыжа; четыре дефект от резекции опухоли) восстановленные при помощи полипропиленовой сетки, не отмечалось рецидивов, и только одно локальное осложнение в виде серомы у двух животных. В другой серии случае, шесть кошек подвергшихся радикальной резекции стенки тела с реконструкцией при помощи полипропиленовой стеки и аксиального паттерна кожного лоскута не имели признаков локального рецидива опухоли или недостатка импланта; два имели умеренное расхождение кожного лоску, которые заживали без осложнений. Распространенность фибросаркомы места инъекции кошек было недавно повышено в латеральной области брюшной стенки, и данная техника предоставляется некоторые надежды локального излечения и успешного восстановления раны после резекции инфильтративной неоплазии брюшной стенки.

Рецидивы отмечали в 7% случаев при использовании только полипропиленовой сетки для восстановления большой серии сложных абдоминальных грыж. При исключении рецидива грыжи, 17% имели осложнения раны (пр. гематома, серома и инфекция).