Расширение почечной лоханки и мочеточника у собак и кошек

В норме, почечная лоханка и дивертикулы почек собак и кошек не определяются (т.е. не растянуты), а мочеточник невозможно отследить на расстоянии между почкой и мочевым пузырем. Современные аппарата УЗИ дают возможность визуализировать некоторое расширение лоханки почек (пиелэктазия) во время диуреза у нормальных животных. Диурез может стать причиной умеренного расширения почечной лоханки (как симметричному, так и ассиметричному), это наблюдается при солевом диурезе, а также может быть вторично к викарной гипертрофии одной из почек при нарушении функции противоположной. У животных, с повышенным диурезом, крайне затруднительно посредством УЗИ отследить мочеточник по ходу от почки до мочевого пузыря. Одна из последних работ показала, что в норме у кошек и собак может отмечаться расширение почечной лоханки до 3 мм. В редких случаях, можно наблюдать расширение мочеточника у молодых животных без видимых причин (вероятные врожденные или идиопатические состояния).

Размеры почечной лоханки лучше всего определяются в поперечной плоскости на уровне ворот почек. Расширение почечной лоханки при УЗИ распознается как анэхогенный полумесяц на медиальном краю гребня почек (глубокая часть мозгового вещества). Другими словами, расширение почечной лоханки распознается при идентификации отделения нормального, гиперэхогенного эхо-сигнала почечного синуса посредством анэхогенного пространства (высота почечной лоханки). Умеренное расширение дивертикулов почечной лоханки вызывает затруднение в дифференциации от прилегающих междолевых сосудов, эту задачу облегчает использование силового Доплера. В других случаях, постановку диагноза облегчает экскреторная урография. При тщательном обследовании почек в поперечном плане, однако, расширенная лоханка обычно окружает почечный гребень (renal crest).

Расширение почечной лоханки именуется как пиелэктазия; значительное расширение с атрофией паренхимы почек носит термин гидронефроз. По-другому, гидронефроз определяется как расширение почечной собирающей системы вторично к обструкции тока мочи. Ниже в таблице представлены основные причины того и другого состояния.

Таблица. Дифференциальная диагностика пиелэктазии и гидронефроза у кошек и собак.

Пиелэктазия

Гидронефроз

Внутривенное введение жидкости

Терапия диуретиками

Повышенный диурез по причине ХЗП или других состояний.

Пиелонефрит и уретрит.

Растяжение мочевого пузыря

Эктопия мочеточника или другие врожденные аномалии.

Обструкция лоханки или мочеточника, вызываемая камнями, инфильтратами в зоне тригона мочевого пузыря, мочеточника или почечной лоханки, стриктуры, клеточный дебрис (пр. сгустки крови), или ретроперитонеальные массы.

Обструкция нижних отделов мочевыводящих путей

Врожденные аномалии

Отсутствие расширения не обязательно исключает заболевание, особенно при пиелонефрите. Однако, расширенный мочеточник может идти медиально и кадуально на короткое расстояние от лоханки как в поперечной, так и сагиттальной плоскости. Он должен отслеживаться дистально как можно дальше в попытке определить расширение мочеточника (вовлекает только проксимальный отдел или простирается до мочевого пузыря). Может принести пользу оценка мочеточника рядом с мочевым пузырем. В более продвинутых стадиях расширения лоханки, диагноз охотно виден при УЗИ, т.к. расширенные дивертикулы лоханки и проксимальная уретра легко визуализируются.

Пиелэктазия может наблюдаться и у животных с повышенным диурезом (пр. назначение мочегонных или хроническое заболевание почек), при врожденных аномалиях (пр. эктопия мочеточника), при пиелонефрите, при обструкции и неоплазии нижних мочевыводящих путей. Основные причины расширения почечной лоханки – врожденные аномалии почек, пиелонефрит, обструкция тока мочи и повышенный диурез. При расширении почечной лоханки (пиелэктазии) с размерами более 3-4 мм, диурез не рассматривается в роли вероятной причины данного отклонения, и пиелэктазия требует дальнейшей диагностики.

На более продвинутых стадиях пиелэктазии и гидронефроза при обструкции оттока мочи, дивертикулы почек на ультразвуковой картине выглядят скругленными анэхогенными проекциями (пальцеобразными), вдающимися в почечную лоханку. Выраженное расширение дивертикулов и почечной лоханки должно дифференцироваться от почечных кист или секции мозгового вещества. Наличие белка или клеток (гной или кровотечение) может повысить эхогенность мочи и даже быть связано с осадком, таким, какой иногда наблюдается при пиелонефрите.

Пиелонефрит обычно связан с пиелэктазией, хотя, почечная лоханка может оставаться нормальной в случаях умеренного пиелонефрита или пиелонефрита на ранней стадии. При хроническом пиелонефрите, в дополнение к изменениям паренхимы, почечная лоханка и дивертикулы искажаются и проявляют признаки гиперэхогенного обода по причине ремоделирования фиброзных тканей.

Термин гидронефроз обычно используется при наличии обструкции тока моча (пр. миграция нефролита в мочеточник, инфильтрация почечной лоханки, инфильтрация мочеточника, инвазия мочеточниково-сосудистого соединения (ureterovesicular junction). При гидронефрозе высота почечной лоханки в поперечной плоскости составляет > 13 мм, обычно это характерно для обструкции тока мочи по причине одного из вышеперечисленных состояний. При частичной обструкции, высота почечной лоханки может составлять < 2 мм; в этих случаях ультразвуковой признак пиелэктазии не чувствителен к нарушению тока мочи. В случае хронической обструкции, прогрессивное расширение почечной лоханки и дивертикулов может вызывать выраженную атрофию паренхимы почек. При тяжелом гидронефрозе только тонкая дуга почечных тканей остается вокруг расширенной лоханки, при этом на экране монитора наблюдается несколько эхогенных линейных тяжей идущих от ворот по направлению к капсуле (характерная находка).

В ряде случаев, гидронефроз может прогрессировать до пионефроза, для предупреждения данной ситуации показано проведение нефрэктомии измененной почки у собак. Пионефроз развивается на фоне присоединения инфекции при застое мочи. Ультразвуковые особенности пионефроза включают наличие в собирающей системе почки гиперэхогенного содержимого, а также наличие ретроперитонеального и перитонеального выпота. Еще одной ультразвуковой особенностью пионефроза является наличие дебриса, отвечающего на силу тяжести (положение изменяется при изменении положения тела).

Расширение мочеточника именуется как гидроуретер (hydroureter), чаще наблюдается в комбинации с гидронефрозом при обструкции тока мочи. При длительной обструкции, размеры мочеточника могут быть значительны, может присоединиться его извилистость, это позволяет его отследить посредством УЗИ до уровня обструкции. Для дифференцировки расширенного мочеточника от сосудов брюшной полости может оказать помощь применение цветного или силового Доплера. Мигрирующие уролиты мочеточника обычно выглядят как гиперэхогенные структуры, за которыми характерно наличие акустического затенения. При полной обструкции может быть представлено и оправдано детальное исследование всей зоны каждого мочеточника, вплоть до уровня мочевого пузыря. Идентификация малых уролитов может быть ограничена наличием покрывающих структур ЖКТ (пр. нисходящая ободочная кишка) или недостатком значительного расширения мочеточника. Оценку струи мочеточника в мочевом пузыре может облегчить использование цветного или волнового Доплера. Сочетание радиографического и ультразвукового исследований показало свою чувствительность в определении мочеточникового уролитиаза кошек в районе 90%. У кошек клинический опыт указывает на то, что обструкция мочеточника от камней более характерна, чем другие причины. Гидроуеретер и обструкция мочеточника могут быть связаны с инфарктом ретроперитонеального жира у взрослых кошек.

Из новообразований мочевыводящего тракта значимую роль играет переходно-клеточная карцинома собак, она может инфильтрировать зону тригона мочевого пузыря и/или мочеточники и отвечать за обструкцию тока мочи в данных областях. Первичные опухоли мочеточника встречаются достаточно редко, но существует вероятность развития таких образований как: лейомиома, лейомиосаркома, фибропапиллома и плоскоклеточный рак. Другие процессы (пр. лимфома, ретроперитонеальная мягкотканевая саркома, абсцессы, гранулемы) также способны сдавливать и/или инфильтрировать мочеточник со всеми вытекающими последствиями. У собак описано формирование в мочеточнике фибро-эпителиальных полипов, они представлены в виде внутрипросветных масс на ножке с обструкцией тока мочи по органу. Обструкция мочеточника также может вызываться сгустками крови или воспалительными структурами, их трудно диагностировать и дифференцировать.

Ультразвуковое исследование почечной лоханки и мочеточника не всегда способно выявить точную причину, в таких случаях может оказать помощь экскреторная урография, компьютерная томография, нефропиелоцентез под контролем ультразвука и некоторые другие.

Новый оператор может потенциально перепутать почечные кисты с расширенной лоханкой или даже нормальное гипоэхогенное мозговое вещество с гидронефрозом. С опытом это не становится диагностической проблемой. Следует помнить, что существует значительная диагностическая и прогностическая значимость наличия двустороннего вовлечения, где собирающая система смещена или искажена и где находится дистальный конец расширения.

Tags: