Введение

Приобретенные грыжи брюшной стенки – дефекты брюшной стенки, индуцированные травмой и позволяющие происходить протрузии внутренних органов. Приобретенные грыжи брюшной стенки у кошек и собак в зависимости от причин подразделяют на две большие группы: травматические грыжи брюшной стенки и инцизионные грыжи брюшной стенки. Травматические грыжи развиваются при воздействии различных тупых и острых факторов внешнего воздействия (пр. ДТП, ножевые ранения), инцизионные грыжи развиваются на фоне разрушения швов, наложенных на брюшную стенку (ятрогенные грыжи).

Распространенность приобретенных грыж брюшной стенки у кошек и собак достаточно низкая.

Травматические брюшные грыжи

Описание и причины

Травматические брюшные грыжи развиваются в результате воздействия на брюшную стенку различных механических факторов (тупых и острых) и позволяют происходить выпадения внутренних органов за пределы полости. Инцизионные грыжи брюшной стенки также можно отнести в группу травматических приобретенных грыж, но обычно они описываются как отдельная группа (см. ниже).

В зависимости от характера воздействия, выделяют травматические грыжи, развивающиеся тупой и острой травмы. Примерами тупой травмы могут стать дорожно-транспортное происшествие, различные пинки, удары, падения. Примерами острой травмы брюшной стенки являются колотые ранения (нож, стрела), огнестрельные ранения, укушенные раны.

Гипотетически, дефект брюшной стенки может развиваться в любом ее месте, особенно это касается острых травм. При тупых травмах, чаще других поражаются следующие зоны: предлонная, паховая, паракостальная (околореберная), дорсолатеральная. Ранние отчеты определяли, что наиболее часто поражаются вентролатеральные каудальные отделы брюшной полости (паховые или предлонные зоны составляют до 15%-45% травматических грыж) и паракостальную область. По мнению одного из авторов, паракостальные и дорсолатеральные грыжи более часты у кошек по сравнению с собаками, хотя описания в литературе редки.

Общая распространенность травматических грыж брюшной стенки у кошек и собак относительно не велика (0.3%-8% по результатам разных исследований).

Анатомия и патогенез

Ввиду острого развития травматических грыж и недостатка грыжевого мешка выстланного серозной оболочкой, содержимое может быть более подвержено к адгезии и инкарцерации. Травматическая грыжа может вызывать ущемление (странгуляцию) как результат отека от острого воспаления или от сокращения грыжевого кольца при его заживлении. Однако, инкарцерация и сосудистая обструкция наблюдаются далеко не всегда.

Локализация грыж зависит от направления травматических сил и изменений внутрибрюшного давления. Тупая травма, нанесенная на мышцы брюшной стенки, ведет к сокращению голосовых связок, что ограничивает повышение внутрибрюшной давления, может вести к повреждениям тканей при натяжении или отрыве в месте наименьшей эластичности (пр. присоединение мышц к кости). Частые грыжи происходят от отрыва предлонной (разрыв краниальной лонной связки), паховой и дорсолатеральной (мышечный отрыв от поперечных отростков поясничных позвонков) грыж. Разрыв краниальной лонной связки часто связан с одновременным повреждением паховой связки, что может вести к травматической бедренной или паховой грыжам.

У собак, предлонное сухожилие состоит из волокон прямой мышцы живота, гребенчатой мышцы и наружной косой мышцей живота. Оно твердо присоединяется к краю таза. Кошки не имеют предлонного сухожилия, но подозревается что у данного вида сильное присоединение ножки поверхностного пахового кольца и апоневроза наружной косой мышцы живота, что действует сходно с предлонным сухожилием у собак.

Внезапное повышение внутрибрюшного давления может вести к разрыву или слабости части брюшной стенки. Паракостальные грыжи развиваются в тех случаях, когда происхождение наружной косой брюшной мышцы и поперечной мышцы отделяется от ребер или происхождения реберного хряща, что ведет к выпадению внутренних брюшных органов латерально в подкожные ткани. Эти грыжи часто развиваются совместно с диафрагмальной грыжей, предположительно, как результат сходных инициирующих сил. Прямая локальная травма от тупого объекта (пр. ботинки, столб, забор) ведет к отделению или отрыву стенки в месте приложения силы.

Важной характерной особенностью травматических бюшных грыж у кошек и собак является наличие сочетанных повреждений внутренних органов. До 75% (от 44%-75%) пациентов с травмой брюшной стенки, кроме дефекта брюшной стенки имеют другие значительные повреждения; большинство из них ортопедические с вовлечением таза. Далее перечислена встречаемость повреждений по убывающей: дыхательная система, желудочно-кишечный тракт и мочеполовая система. Брюшные травматические грыжи редко развиваются от переломов (пр. подвздошно-крестцовый вывих, перелом симфиза лонных костей). В дополнение к переломам, тяжелые повреждения подлежащих мягких тканей необходимы для возникновения выпадения.

Острая травма (укушенные раны, огнестрельные раны, порезы) могут вызывать формирование грыж в любом месте брюшной стенки. Раны от покусов более вероятно вызывают множественные грыжи в дорсальной или латеральной стенке. Острая травма часто связана с надрывом, перфорацией и лацерацией внутрибрюшных структур; поэтому пациенты с проникающими брюшными ранами подвергаются неотложному исследованию брюшной полости после агрессивной стабилизации.

Клинические признаки

Наиболее характерные признаки травматических грыж – выступающие массы под кожей или асимметрия контура брюшной полости. Размер травматической грыжи может не коррелировать с протяженностью выпадения органов. Содержимое грыжи может оставаться в брюшной полости по причине гравитации, или может простираться в плевральную полость при нарушении целостности диафрагмы. В таких случаях, наружное припухание может быть незначительным. Зона наибольшего припухания может быть не местом разрыва, особенно при подкожной миграции органов или миграции вдоль фасциальных плоскостей. В зависимости от выпавшего содержимого, массы периодически изменяют форму и консистенцию или же могут исчезать. Припухлость может увеличиваться при сокращении брюшных мышц, например, во время кашля или лая. Прогрессивное увеличение может указывать на обструкцию полых органов.

Наиболее очевидные клинические признаки проявляют пациенты с острой, индуцированной травмой грыжей, которая часто отделяется на ножке от прямого или непрямого эффекта на различные внутрибрюшные или костные структуры. Для примера, гиповолемия может развиться вторично к потере крови от повреждения селезенки или печени, или секвестрации жидкости из кишечника подвергшегося обструкции или странгуляции. Многие пациенты с травматическими грыжами вначале лечатся, как только переломы таза, т.к. нежные локализованные отеки брюшной полости менее очевидны чем хромота.

Диагностика

Окончательный диагноз травматической брюшной грыжи может быть установлен при редукции содержимого в брюшную полость, пальпации грыжевого кольца, или пальпации смещенных органов под кожей (в случае вправляемых грыж). Диагноз неправляемых или неясных травматических грыж затруднен, особенно при частичном разрыве брюшной стенки и интактном наружном слое.

Грыжа должна дифференцировать от подкожных масса, таких как новообразования, большой наполненный жиром влагалищный отросток, гематома, кисты, увеличенные лимфатические узлы и абсцесс. Хроническая грыжа создает мало дискомфорта для пациента и легко диагностируется, т.к. кольцо быстро распознается.

Животные, представленные непосредственно после травмы, оцениваются и лечатся на предмет жизнеугрожающих проблем до начала полной оценки на предмет брюшной грыжи. Выстригание волос на брюшной стенке может выявить синяки или раны, указывающие на травму. Острые грыжи обычно до некоторой степени болезненные при пальпации. Однако, локальные отек, синяки и болевой ответ исключаются при нежной пальпации брюшной полости. В таких случаях, пальпация откладывается пока проводятся дальнейшие диагностические тесты и затем седация или анестезия могут быть безопасно индуцированы.

Рентген особенно полезен у пациентов с острыми травматическими грыжами, при которых окончательная пальпация затруднена и серьезные внутрибрюшные травмы должны быть быстро исключены. Края тела для брюшного контура или изменения контура должны быть оценены радиографически в обеих проекциях, также при этом определяются скелетные нарушения (пр. переломы таза). Растяжение брюшной полости у тощих животных или изменения внутрибрюшной плотности или исчезновение деталей могут предполагать свободную абдоминальную жидкость. Свободный внутрибрюшной газ характерен для перфорации полых органов или проникающих ран и обычно указывает на необходимость неотложной операции. Совместная внутрибрюшная и подкожная эмфизема говорит о перфорации брюшной стенки на всю толщину. Рентген грудной полости показан для большинства травмированных пациентов. Рентген оценивает протяженность легочной контузии, наличие скрытой диафрагмальной грыжи, жидкость грудной полости или же переломы позвонков или ребер.

Более окончательные рентген признаки грыж брюшной полости – нарушение целостности брюшной стенки, иногда именуемое как потеря брюшной полосы (loss of abdominal strip) и отсутствие брюшных органов в их нормальной локализации. Смещение органов в подкожные ткани – наиболее конкретный признак травматических грыж. Органы, заполненные газом в подкожных тканях, охотно распознаются на обзорных снимках. Контрастный рентген проводится для подтверждения грыжевого содержимого, его положения и протяженности вовлечения. Грыжа, наполненная жидкостью, подражает другим мягким тканям, и в сомнительных случаях УЗИ, КТ или МРТ могут дать дополнительные и ценные результаты.

Тонкоигольная биопсия применяется редко ввиду вероятности перфорации внутренних органов.

Лечение

При острой травме проводится безотлагательная оценка на предмет идентификации и коррекции жизнеугрожающих повреждений внутренний органов. Нормализация сердечно-легочной деятельности стоит на первом месте. Открытые раны, особенно при проникновении в брюшную полость, первоначально закрываются бандажом до завершения физикального обследования и поддержания жизненных функций.

Стабильные пациенты с несерьезными абдоминальными травмами и отсутствием разрывов или девитализированных участков покрывающей кожи в основном не требуют ранней реконструкции грыж. Редуцируемые большие грыжи могут быть наружно поддержаны в брюшной полости посредством бандажа. Во многих случаях вначале лучше проводить мониторинг скрытых проблем для стабилизации пациентов с сопутствующими медицинскими проблемами (пр. травматический миокардит, контузия легких) в течения дня или более для избегания возможных анестетических осложнений, связанных с травмой легких или миокарда.

Выбор оптимального времени реконструкции травматических грыж у стабильных собак и кошек достаточно противоречив. Небольшой процент авторов рекомендуют проводить раннее восстановление, как только пациент становится стабильным. Большинство автором не расценивают наличие брюшной грыжи, даже и большой, как прямое показания к неотложной операции, и предпочитают провести хирургическую коррекцию отсрочено (по возможности через несколько дней), за это время проводится восстановление кровотока, снижение отека и разрешается кровотечение из остро травмированных тканей. Отложенная хирургическая реконструкция травматических грыж на фоне стабилизации животного снижает риск развития инфекции и дает лучшее обнажения структур и жизнеспособных тканей для расположения швов. Отложение больше этого времени не рекомендовано по причине дальнейшего сокращения грыжевого кольца и формирования адгезии, что может осложнить реконструкцию по причине того, что фиброз мышц может снизить эластичность брюшной стенки при ее закрытии.

Неотложные операции показаны лишь у тех пациентов, которых не удается удовлетворительно стабилизировать, или при ухудшении состояния, не смотря на проводимую интенсивную медицинскую терапию.

Пациенты с отрой травмой с признаками серьезного внутрибрюшного повреждения – кандидаты для неотложного лечения. Проникающие брюшные раны обнажаются вскоре после окончания реанимационных мероприятий. Если выпавшие органы становятся прогрессивно более опухшими и расширенными или инкарцерированными, может быть показано быстрое хирургическое вмешательство. Неотложная операция первым делом направлена на восстановление травмы органов или их дисфункции; восстановление травматической грыжа является последним приоритетом, пока она не вносит вклад в дисфункцию и может быть отложена до более контролируемого анестетического состояния.

При проведении реконструкции травматических грыж, асептическая подготовка кожи проводится с большим запасом, т.к. точную локализацию и протяженность разреза трудно оценить заранее. Обнажение должно быть достаточно широким для всестороннего исследования брюшной полости. Травматический дефект брюшной стенки может располагаться на некотором расстоянии от органов, пальпируемых в подкожных тканях. Для лучшего обнажения часто требуется продление разреза, особенно при множественных скрытых грыжах, вызываемых кусанными ранами. Более консервативная подготовка кожи может использоваться для единичной, неосложненной грыжи с пальпируемым грыжевым кольцом.

Хирургический доступ для острой и хронической травматической грыжи брюшной стенки варьирует. Острая грыжа, особенно с хорошо определяемыми границами или при ожидании множественных грыж, лучше достигается через белую линию. В этом случае, внутрибрюшная реконструкция обычно проводится легче чем внебрюшная. Брюшное обследование и реконструкция травмы органов может быть проведена через этот же доступ. При хронической травматической грыже, доступ часто осуществляется над грыжевым кольцом.

Лечения травматических грыж включают стандартные принципы лечения ран. Освежение (хирургическая обработка, debridement) нацелено на удаление бессосудистого жира и мышечной ткани. Фасция и кожа освежаются более консервативно. При открытой контаминированной грыже, весь инородны материал тщательно удаляется.

Малые грыжи, происходящие от острых предметов с низкой скоростью (пр. нож, стрела) закрываются первично (если они чистые). Длительные отсасывающий дренаж может располагаться по необходимости. Укусы собак ведут к тяжелому повреждению тканей и иногда к большим дефектам. Результирующие раны восстанавливаются с использованием локальных васкуляризированных тканей (если возможно). Подкожные ткани и кожу лучше оставлять открытой для ежедневной очистки и освежения пока рана не становится чистой.

Метод закрытия зависит от объема контаминации, протяженности тканевой травмы и размера дефекта. Грыжи вызываемые тупой травмой живота обычно имеют минимальную потерю брюшной стенки и могут успешно закрываться, возвращая ткани грыжевого кольца в должное прилежание.

Острые грыжи с раной от высокой скорости и хронические грыжи с избытком сокращения мышц и потерей тканевой гибкости могут иметь избыточную потерю брюшной стенки. Закрытие таких грыж может потребовать реконструкции при помощи локальных тканевых лоскутов или медицинской сетки. Использование сосудистого аутогенного тканевого лоскута при реконструкции грыжи предпочтительно, т.к. лоскут может выживать даже в инфицированном или значительно контаминированном окружении. Протезные материал может вести к формированию фистул или ускорять инфекцию в случае его контаминации.

Для успешной реконструкции грыж, расположение швов более важно, чем выбор шовного паттерна. Швы должны соединять ткани, не повреждая их, и вовлекать куски жизнеспособной фасции, связок или костей для реконструкции грыж. В идеале, мышечные слои закрываются индивидуально; если мышечное повреждение сильное или если края фиброзно сросшиеся вместе – послойное закрытие может быть невозможно.

Часть автором отдает предпочтению к использованию синтетического рассасывающего монофиламента (полигликонат, полидиоксанон) или нерассасывающегося минофиламента (пр. нейлон, полипропилен) с паттерном, рассеивающим натяжение (пр. крестообразный или горизонтальный или вертикальный матрацный паттерн).

Часть травматических грыж требуют специальной техники восстановления. Отрыв краниальной лонной связи (предлонная грыжа) обычно восстанавливается при проведении швов через оторванное сухожилие и предварительно созданное отверстие в лонной кости. Альтернативно, можно использовать лоскут прямой мышцы живота, он клинически полезен для восстановления разрыва предлонного сухожилия. Закрытие дефекта облегчается должным расположением пациента (см рис ниже). Данная грыжа часто простирается в бедренную зону как результат разрыва паховой связки. Брюшной мышечный апоневроз бережно подшивается к фасции проксимальной бедренной зоны, избегая важные сосуды и нервы.

Измельченная оторванная краниальная лонная связка или другие мышцы могут быть дополнены манжетой из сетки или техники с двойной сеткой. Животные с паракостальными грыжами индуцируются, быстро интубируются и поддерживаются под вентиляцией с положительным давлением пока не исключится скрытая диафрагмальная грыжа через вентральную срединную лапаротомию. Поперечная брюшная и внутренняя и косая брюшные мышцы восстанавливаются через внутрибрюшной доступ. Дефекты с малыми мягкотканевыми присоединениями к кости закрываются посредством проведения швов через костный туннель или костный якорь, или вокруг ребер.

 

Рисунок Примеры, указывающие на влияние изменение положения на размер предлонного дефекта при закрытии. A, Положение на спине для восстановления предлонного сухожилия, задние конечности тянутся каудально и распрямлены, открывая дефект. B, Модифицированное положение на спине (прдпочтительное); задние конечности согнуты и тянутся краниально. Это создает сгибание тела вентрально и снижение размера дефекта, окончательно ведя к редукции натяжения при реконструкции.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

 

Рисунок Усиление предлонного сухожилия манжетой из сетки. A, Вентральный вид отображает повреждения и измельчение предлонной связки. B, Узловые вертикальные матрацные швы фиксируют сетку к брюшной полости при помощи узловых швов расположенных между усиленным предлонным сухожилием и лонной костью. C, Законченное предлонное восстановление. D, Техника двуслойной сетки для преотвращения выпадения швов вызываемое слабостью краев грыжевых тканей.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Последующийуходипрогнозы

После операции, тяжело травмированные животные требуют интенсивной поддерживающей терапии и мониторинга. При лежании животного, оно располагается на кровати, часто переворачивается и поощряется к вставанию. Выздоравливающие пациенты должны строго ограничиваться в движении на срок 2-4 недели для снижения натяжения и движения в месте реконструкции. На задние конечности могут накладываться специальные «путы» для предотвращения отведения лап.

Большинство осложнений реконструкции травматических грыж связано с количеством и типом повреждения тканей. Серома, гематома и инфекции наблюдаются часто, подчеркивая необходимость использования различного вида дренажей после тяжелых операций. Кожное расхождение часто отмечается после драк, но это осложнение обычно не связано с расхождения грыжи после операции (если лечится адекватно).

Уход за швами рутинный. Оптимально ношение защитного (Елизаветинского) воротника до снятия швов через 2 недели, это предотвращает самоповреждение.

Рецидивы редки, при обеспечении хирургом принципов реконструкции грыж.

Прогнозы зависят от сопровождающего повреждения тканей и редко связаны непосредственно со способом реконструкции. По результатам ряда исследований, общая смертность при травматических грыжах брюшной стенки у кошек и собак составила 9%-25%.

Инцизионные грыжи у кошек и собак

Описание и причины

Инцизионные грыжи – приобретенные дефекты брюшной стенки, возникающие при разрушении хирургического закрытия брюшной полости (разрушение или прорезывание швов). По течению различаются острые инцизионные грыжи, которые развиваются в течение первых 7 дней после операции, и хронические инцизионные грыжи – развивающиеся в сроки от недель до лет после операции. Эвисцерация брюшных органов при инцизионных грыжах характеризуется выпадением внутренних органов как через брюшную стенку, так и через кожу. Эвисцерация является наиболее грозным осложнением инцизионных грыж.

В ветеринарной медицине мелких домашних животных, распространенность инцизионных грыж достаточно низкая. В одном из исследований, распространение инцизионной грыжи после овариогистерэктомии проведенной студентами, у кошек она составила лишь 1%, у собак 0.08%. В одном из недавних изучений у 70 кошек, подвергнутых лапаротомии по средней линии, не было ни одного случая отмечено расхождения швов.

В отличии от ветеринарной медицины, распространенность инцизионных грыж в гуманной медицине оценивается в пределах 1%-11%, у крупных животных данная цифра может достигать 16%, в зависимости от хирургического доступа, предрасполагающих факторов и общего состояния пациента. В гуманной медицине, место порта при проведении лапароскопических операций распознается как место развития грыжи, и частота таких инцизионных грыж составляет 1.5%, увеличение размера порта и доступ по срединной линии предрасполагает к развитию данного вида грыж. В гуманной медицине, частота встречаемости инцизионных грыж после лапароскопических операций на сегодня не задокументирована.

Как бы то ни было, в случае возникновения инцизионных грыж, ожидаемые осложнения достаточно серьезные, а стоимость их коррекции высокая. Суть в том, что возникновение инцизионных грыж у кошек и собак связано как с высоким процентом осложнений, так и с высокой смертностью.

Патогенез

Факторы риска развития инцизионной грыжи включают нижеследующие:
• Повышение внутрибрюшного давления от боли;
• Захват жира между краями разреза брюшной стенки;
• Неподходящий шовный материалы;
• Инфекция;
• Хроническое повышение уровня кортикостероидов в крови (пр. гиперадренокортицизм, ятрогенное синдром Кушинга);
• Метаболические нарушения (пр. сахарный диабет)
• Недостатки послеоперационного ухода.

В гуманной медицине, наиболее частая причина развития инцизионных грыж являются технические ошибки при закрытии хирургического дефекта брюшной стенки. Также, у людей, факторы, связанные с развитием инцизионных грыж, включают ожирение, гипопротеинемия, сердечно-легочные осложнения, растяжения брюшной стенки, расхождение кожной раны, глубокая фасциальная инфекция. Локальные раневые осложнения, особенно глубокая инфекция – наиболее важные предрасполагающие факторы, вызывающие развитие хронических инцициознных грыж. В основном, если исключить технические ошибки, инцизионные грыжи развиваются от избытка сил, действующих на разрез брюшной полости или плохая удерживающая сила краев сшитых тканей.

В ветеринарной медицине принято мнение, что плохая хирургическая техника является наиболее часто причиной развития инцизионных грыж. В основном, грыжи разреза образуются по причине развития избыточного давления на швы, или же по причине плохой удерживающей силы тканей.

Избыточные силы, действующие на разрез

Силы, разрушающие разрез, в основном развиваются от натяжения мышц или избыточного внутрибрюшного давления. В эксперименте, брюшные раны, заживающие под повышенным натяжением, проявляют меньшее сопротивления к разрыву по сравнению с ранами под нормальным натяжением в течение 15 дней.

Повышенный риск развития инцизионных грыж при повышении внутрибрюшного давления может отмечаться при следующих состояниях: ожирение, выпот в брюшную полость, растяжение органов от запоров или обструкции. Другими факторами, повышающими внутрибрюшное давление после операции, могут стать такие проявления как повышенная бесконтрольная активность после операции, интенсивный кашель, или потуги.

При закрытии больших дефектов брюшной стенки, также создается избыточное внутрибрюшинное давление, которое трудно предотвратить. Натяжение предполагалось в развитии инцизионных грыж у серии собак и кошек подвергшихся радикальной гемипельвэктомии.

Риск развития инцизионных грыж повышен при зависимых от гравитации вентральных срединных доступах и парамедиальных доступах. Экспериментально созданные поперечный брюшной разрез у кроликов предполагал большую надежность против расхождения чем вентральный срединный доступ, т.к. соединение швов и тканей сильнее в данной зоне. Сетчатый разрез (“grid incisions”) или такой, который включает разделение мышц (пр. боковой доступ), могут быть менее чувствительным к развитию инцизионной грыжи т.к. края раны движутся совместно с сокращениями мышц, хотя это преимущество остается недоказанным.

Плохая удерживающая сила раны

Выбор шовного материала для закрытия брюшной стенки редко служит единственной причиной инцизионных грыж, также как использование подходящего размера. Выбор типа шовного материала может быть критичным у пациентов, имеющих длительное заживление ран или у тяжело катаболических больных, или при наличии инфекции, особенно при использовании непредсказуемого, быстро рассасывающегося материала (пр. хромированный кетгут).

Шов состоит как из нити, так и из узла, он слаб настолько, насколько подвержено разрыву самое слабое его звено. Сила разрушительных сил, продуцируемая нормальной физической активностью на швы и узел, остаются неизвестными. При изучении in vitro силы узлов было обнаружено, за исключением полидиоксанона и монофиламентного нейлона, шовный материал, распложенный узловатым паттерном надежен с тремя морскими узлами. Применяемые другие типы узлов (granny knots, loose asymmetric square knots, and loosely tied square knots) не были столь надежными как тугой морской узел, и это касалось для большинства хирургических материалов.

Ряд авторов предлагают для закрытия раны использовать двухрядный паттерн. Множество клинических испытаний и мета-анализов у людей показали, что однослойное закрытие брюшной стенки при помощи непрерывного паттерна – лучшая опция для закрытия при срединном разрезе. Хотя большие изучения не опубликованы в ветеринарной медицине, большинство ветеринарных хирургов применяют данный метод закрытия у кошек и собак. Экспериментально, удерживающая сила закрытия брюшных ран в один слой была сильнее чем двуслойное закрытие у кроликов. При формирование однорядного закрытия раны важным является правильное расположение швов, что представлено ниже на рисунке.

Важно захватывать только апоневроз и небольшой участок мышц. При вовлечении в шов подкожного жира, волокон и брюшины – достигались худшие результаты, т.к. промежуток закрытия расширяется, отмечается преждевременное ослабление швов и склонность к формированию кровотечений и последующему развитию инфекции.

 

Рисунок Правильное закрытие белой линии с расстояниями между стежками 0.5-0.7 см.

Выбор паттерна (узловатый или непрерывный) также важен при закрытии брюшного разреза. Узловой шовный паттерн предпочтителен над непрерывным паттерном если края ран имеют сомнительную жизнеспособность или представлены факторы, предрасполагающие к развитию инцизионной грыже (сомнительная жизнеспособность тканей или сомнительная их ценность). В остальных случаях отдается предпочтение к использованию непрерывного паттерна накладывания швов на разрез брюшной полости.

Большинство испытаний у животных и людей показали, что соотношение длина шва к длине раны 4:1 оптимально для снижения осложнений и формирования инцизионных грыж. Это означает что длина стежка составляет 5-7 мм, а интервал между ними составляет 3- мм. У людей, инцизионное разрушение обычно происходит при прорезывании швов, нежели чем их разрыве, это подчеркивает необходимость вовлечения здоровых тканей в шовную линию. Проблемы с большинство разрушений закрытия было включение слишком малого объема тканей, нежели чем слишком много тканей.

Клинические признаки и диагностика

Острые инцизионные грыжи обычно развиваются в течение 3-5 дней после операции, когда максимально ослабевает удерживающая сила тканей и швов. Отек раны и воспаление – сигнал нарушения заживления ран и это может наблюдаться у пациентов на раннем этапе развития грыжи. Отек, истечение серозно-геморрагического отделяемого из разреза – важные признаки нависающего расхождения раны брюшной стенки. Нависающая инцизионная грыжа должна быть крепко заподозрена у животных с серозно-геморрагическими выделениями из разреза и отеку разреза в течение первых 5 дней после операции.

Эвисцерация, или открытое обнажение внутренний органов через дефект, вызванный расхождением раны, чаще встречается при острых грыжах. При хронических инцизионных грыж обычно отмечается достаточно сил в коже, подкожных тканях и грыжевом мешке, что препятствует выпадению содержимого брюшной полости через кожу. Сальник или серповидный жир обычно выступает первым, затем следует кишечник. Повреждения органов характерно если они обнажены даже на несколько минут. Результат повреждения органов – тяжелая кровопотеря и сепсис, ведущий к шоку. Ранняя диагностика и реконструкция критична до развития катастрофической эвисцерации; владелец должен быть опрошен для возвращения животного в клинику, если развиваются брюшные раны или контур стенки изменяется на раннем этапе после брюшной хирургии.

При любых признаках нарушения заживления раны (отек, припухание, воспаление) животного тщательно исследуется на предмет инцизионной грыжи. Припухлость обычно мягкая и безболезненная, пока не возникал инфекция или вовлечение органов. Инцизионный отек и припухание могут препятствовать глубокой пальпации. Серома, гематома, целлюлит и избыточный ответ на шовный материал должны дифференцировать от острой инцизионной грыжи. Линия разреза прощупывается латерально при глубокой пальпации над стенкой брюшной полости для идентификации линии швов брюшной полости. В случаях больших редуцируемых грыж, боль обычно слабо выражена. В случаях неправляемых грыж, т.е. при странгуляции внутренних органов – припухлость в зоне раны обычно жесткая, теплая и болезненная при пальпации.

Дальнейшие диагностические тесты (обзорный и контрастный рентген, компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) и тонкоигольная аспирация) могут потребоваться для постановки окончательного диагноза.

Следует помнить, что выпавший сальник через малые дефекты может вызывать постоянный отек раны или скопления жидкости и может быть трудно диагностировать даже при визуализации; поэтому хирургическое исследование раны может окончательно потребовать для диагностики и реконструкции.

Лечение

Лечения острых инцизионных грыж

Большинство инцизионных грыж реконструируются безотлагательно, пока они свободно редуцируются, т.к. прогнозы могут драматично изменяться при возникновении эвисцерации. Госпитализация и поддержание грыжи бандажом необходимо на время стабилизации и подготовки к операции. Пациент с девитализацией покрывающей кожи должен подвергаться безотложному хирургическому вмешательству.

При возможности, причинные факторы, вовлеченные в развитие острой инцизионной грыжи должны быть идентифицированы до окончательной реконструкции, это помогает в предотвращении рецидивов.

Доступ к неосложненным грыжам проводится над оригинальным разрезом; при наличии повреждения органов, несмотря на оригинальный доступ, начально используется вентральный срединный доступ. Если ожидается технический провал (узлы, швы, прорезывание) вся рана открывается вновь и восстанавливается. По мнению многих авторов, если значительные технические ошибки представлены в видимой пораженной зоне, другая часть разреза вероятно поражена также. Особое внимание уделяется для идентификации наиболее сильных удерживающих тканей, и расположению стежков должной длины (>5 мм) располагаемых в дальнем слое. Первичные инцизионные грыжи реконструируются с первичной мышечно-фасциальной реконструкции, если адекватные ткани представлены рядом с грыжей без избыточного натяжения; это обычно касается большинства грыж. Девитализированные ткани и жир полностью удаляются между краями грыжевого кольца до накладывания швов.

Пока не обнаружена девитализация краев ран, инфекции, освежение краев противопоказано при реконструкции острых инцизионных грыж.

Удаление здоровых краев ран создает избыточную травму тканей без необходимости и распространению контаминации в нормальные стерильные зоны. Освежение активно заживающих ран уводит фазу субстрату, откладывающих наступление быстрой силы фасции.

Лечение хронических инцизионых грыж

Хронические инцизионные грыжи обычно имеют покрывающий грыжевой мешок и кожу достаточной силы для предотвращения эвисцерации. Большие грыжи могут быть выборочно реконструироваться или же лечиться консервативно. Пальпируемая адгезия к выпавшим органам – показания для раннего хирургического вмешательства, т.к. слипание может вести к механической обструкции, завороту и сосудистой обструкции захваченных органов.

Хронические грыжи обычно не вызывают значительного дискомфорта; однако, у некоторых животных они могут стать проблемой для разведения. Большие грыжи могут также предотвращать роды ввиду инкарерации матки или неадекватного сокращения брюшной стенки при родах. Консервативное лечение бессимптомных пациентов с малыми грыжами рассматривается только в тех случаях, если владельцу можно доверять с мониторингом (пораженные животные должны ежедневно пальпироваться для определения состояния грыжи).

Боль, изменение цвета, инкарцерация или быстрое повышение размера грыжи – показания к неотложному обследованию.

Главная техническая сложность при восстановлении хронических инцизионных грыж – аккуратная идентификация нормальных тканей. При хронических грыжах, мышечные слои фиброзированы совместно, и простая имбрикация грыжевого мешка без иссечения рубцовых фасциальных краев обычно ведет к рецидиву грыжи. Поэтому, при первичном восстановлении тканей, окружающие рубцовые ткани обычно иссекаются до точки где возможна идентификация удерживающих слоев.

При хронических грыжах может отмечаться потеря домена, ведя к малому объему брюшной полости. Закрытие брюшной стенки посредством сдвигания выпавшего содержимого обратно в брюшную полость ведет к избыточному натяжению в зоне восстановления, острой легочной дисфункции от ограничений движений диафрагмы, и давления на внутренние органы, что могут вести к формированию синдрому брюшного компартмента (abdominal compartment syndrome). Большинство здоровых людей и ветеринарных пациентов с большими хроническими дефектами в зоне потери брюшных тканей подвергаются реконструкции с использованием протезного материала (пр. медицинская сетка).

Лечение инцизионной эвисцерации

Пациенты с эвисцерацией требуют ранней агрессивной поддерживающей терапии и безотлагательной операции. Обнаженные органы покрываются стерильным бандажом для снижения дальнейшей контаминации и тканевого повреждения на время проведения витальных диагностических тестов и стабилизации. Для предотвращения самоповреждения выпавших органов на животного одевается защитный (Елизаветинский) воротник. Тяжелая контаминация раны может вести к сепсису, особенно при повреждении кишечника. Подходящие жидкостная терапия, продукты крови и антибиотики критичны для стабилизации пациента.

После индукции анестезии кожа готовится асептически. Раздражающие или токсические антисептики и моющие агенты не должны приходить в контакт с обнаженными органами в период подготовки кожи. Используя полные хирургические установки и асептическую технику, оригинальная брюшная рана при необходимости расширяется, для полного обнажения внутренних брюшных органов. Поврежденные зоны изолируется от ставшихся органов посредством лапаротомических тампонов и резецируются или восстанавливаются. Образцы отправляются на культуральное исследование. Брюшная полость щедро промывается теплым физраствором для помощи в удалении частиц инородных тел и макро-контаминации.

Решение о закрытии брюшной стенки и поверхностных тканей после восстановления эвисцерации внутренних органов зависит от объема и локализации тканевого повреждения и контаминации раны, наблюдаемой при операции. Первичное восстановление подходит для острой реконструкции с малым повреждением тканей или малой контаминации. У пациентов с минимальным внутрибрюшным, но значительным поверхностным повреждением тканей или контаминации, брюшная стенка закрывается одна, поверхностный слой ведется как открытая рана пока не достигнут контроль над инфекцией. Глубокие, тяжело контаминированные или грязные раны лучше лечатся посредством техники открытого перитонеального дренирования.

При реконструкции травматических или инцизионных грыж выбирается монофиламент длительного рассасывания или нерассасывающийся монофиламент. Использование мультифиламента избегается в контаминированных ранах, т.к. они служат ядром инфекции. Использование антимикробного шовного материала в контаминированных ранах слабо изучены у малых животных.

Последующий уход и прогнозы

Пациенты при реконструкции острых инцизионных грыж ведут после операции тем же образом, что и после стандартных операций.

Активность строго ограничивается на срок 2 недель (минимум). Внимательное наблюдение за раной критично для определения ранних признаков инфекции. При развитии инфекции, кожные и подкожные швы удаляются, и рана оставляется открытой для дренирования. Поверхностная инфекция не обязательно угрожает успеху реконструкции; однако, чем дольше представлена инфекция, тем больше вероятно разрушения раны.

При развитии эвисцерации, природа повреждения органов и восстановление статуса пациента определяет послеоперационное лечение и мониторинг.

При наличии шока и септического перитонита требуется интенсивные мониторинг и лечение. Дефицит жидкости восполняется, инфекция лечится посредством антибиотиков и соответствующего дренирования раны.

Большинство пациентов с инцизионными грыжами имеют хорошие и отличные прогнозы после операции, при условии исключения инициирующих факторов и минимальных повреждений внутренних органов. Т.к. инцизионные грыжи обычно закрытые и развиваются в результате технических ошибок, большинство пациентов имеют отличные прогноз, при условии проведения должной реконструкции.

Пациенты с сепсисом и тяжелой контаминации брюшины, развивающиеся по любым причинам имеют осторожные и неблагоприятные прогнозы (смертность >40%).

Фото. Травматическая или инцизионная брюшная грыжа у 3 летней суки после проведения овариогистерэктомии с месячными мертвыми щенками. Собака умудрилась разлизать как кожную рану так и рану брюшной стенки.