Описание и причины
Медиальный подвывих плеча собак
• Введение
• История болезни и данные физикального обследования
• Данные визуализации
• Артроскопия
• Лечение
– Консервативное лечение
– Хирургическое лечение
• Послеоперационное лечение и исход
Латеральная нестабильность (подвывих) плечевого сустава

Описание и причины

Нестабильность или подвывих плечевого сустава или же плечевой кости – слабость поддерживающих мягких тканей плечевого сустава, ведущее к развитию аномальных движений головки плечевой кости относительно лопатки.

В зависимости от формы подвывиха или нестабильности плечевого сустава смещение головки плечевой кости гипотетически может развиваться во всех четырех направлениях, однако самая частая форма подвывиха плечевого сустава у собак и кошек – медиальное его смещение (медиальный подвывих плеча наблюдается приблизительно в 80% случаев), гораздо реже может развиться латеральное смещение, а вот краниального и каудального смещения практически не происходит (в редких случаях описывается лишь много-направленные случаи подвывиха плечевой кости). При поступлении животного с подвывихом плеча важно проводить точное обследование сустава под седацией для определения направления нестабильности, т.к. лечение специфично для каждого направления.

Подвывих плеча может быть врожденным и приобретенным. При врожденной форме вывиха слабость мягких тканей чаще поражает популяцию собак малых пород, и данная слабость поддерживающих структур сустава прогрессирует до подвывиха плеча. Приобретенная форма подвывиха плеча чаще поражает собак средних и крупных порода, она развивается либо на фоне травмы, либо на при избыточном использовании конечности. В основном, хромота у собак на фоне подвывиха плеча плохо отвечает на консервативную терапию.

Подвывих плечевой кости первично характерен для собак, данная патология у кошек встречается крайне редко, описаны лишь единичные случаи. У кошек нестабильность плечевого сустава или плечевой кости тяжело оценить клинически и подтвердить рентгенологически. Поэтому, у кошек случаи с подозреваемым подвывихом плечевого сустава вначале лечатся консервативно посредством ограничения активности и обезболивающих средств. И лишь при неудаче консервативного лечения кошек с подозреваемым подвывихом плеча на протяжении 4-6 недель диагностикой выбора является артроскопическое исследование. У кошек в редких случаях может быть проведена хирургическая стабилизация, сходная с таковой, как описано ниже у собак.

Медиальный подвывих плеча собак

Введение

У собак нестабильность или подвывих плечевого сустава может отмечаться как у крупных, так и у мелких порода собак, и ряд авторов расценивает данное событие как одну из наиболее частых причин хромоты плечевого сустава у данного вида животных.

У собак малых пород, медиальный подвывих плечевого сустава развивается как врожденная слабость мягких тканей, которая прогрессирует до точки развития подвывиха и характеризуется клиническими проявлениями (хромотой). Врожденная форма подвывиха обычно диагностируется в возрасте 3-10 месяцев, состояние чаще одностороннее.

Предрасположенность к развитию врожденного вывиха плечевого сустава отмечается у следующих пород: Той и Миниатюрный Пудель; Чихуахуа; Померанский Шпиц; Шелти; Норвежский Элкхунд; Колли; Такса; Мопс; Пекинес; Миниатюрный Пинчер; Лхаса Апсо; Кавалер Кинг Чарльз Спаниель. Чаще других поражаются той породы.

При врожденной форме подвывиха плечевого сустава собак в истории болезни травма либо вообще отсутствует, либо отмечается слабо выраженная травма. Животные с медиальной нестабильностью плечевого сустава могут удерживать пораженную конечность с согнутым и приведенным локтевым суставом и отведенной дистальной части конечности. Аномальные пространственные различия между акромионом и большим бугром плечевой кости оцениваются при пальпации. У крупных пород собак, состояние обычно рассматривается как признак повторяющейся микротравмы (также именуется как повреждение избыточного использования [overuse injury]).

В обоих вышеописанных случаях подвывиха плечевого сустава, костная анатомия не нарушена (исключение – подвывиха связанный с дисплазией суставных поверхностей), и часто отмечаются признаки вторичного остеоартрита.

Патофизиология нестабильности (подвывиха) плечевого сустава собак не полностью определена, но предположено несколько различных механизмов, на основании экстраполяции из гуманной медицины.

Один из предположенных механизмов подвывиха плечевого сустава – потеря компрессии вогнутых поверхностей (по данной теории, вогнутость, обеспеченная хрящами головки плечевой кости, обеспечивающую стабильность, создает меньшее чем обычное давление на вогнутую поверхность суставной ямки лопатки). Шар в вогнутости дает большую сопротивляемость к силам смещению чем шар, расположенный на плоской поверхности. Стабильность далее улучшается повышением глубины вогнутости через губы суставной впадины или связками плечевого сустава, и компрессионные силы, удерживающие шар на месте, обеспечиваются периартикулярными мышцами. Любое нарушение или аномалии вогнутости суставной ямки или компрессионных сил, удерживающих головку в ямке, ведет к развитию нестабильности. Поэтому, нестабильность, вызываемая недостатком компрессии вогнутости, может вести к формированию аномальной малой или плоской поверхности суставной ямки, надрыву или отрываю связок плечевого сустава, переломам малого бугра плечевой кости или снижение вогнутости как результат хронического повторного использования. Изолированный надрыв краниальной руки медиальной связки плечевого сустава не создает нестабильности, достаточной для развития вывиха.

Другой предположенный механизм нестабильности плечевого сустава – разрушение баланса сустава. Баланс данного сустава описывается принципами балансировки головки плечевой кости в ямке лопатки если среднее направление суставной реакции проходит через центр сустава – гленоидной ямки. Мышцы связанный с капсулой сустава и вокруг-капсульной областью создают компрессионные силы поперек сустава. Мышцы генерируют силы из различных положений, но средняя сила остается в пределах стабильной арки, обеспеченной суставом. Далее, капсуло-связочное удержание, которые активируются при воздействии внешних сил, также прикладывают силы на головку для нормализации сил суставной реакции и поддержания стабильности сустава. Потенциальные причины нестабильности при этом механизме включают динамическое нарушение баланса, аномальное изгибание ямки при соединении с головкой плечевой кости и разрушение капсуло-связочного удержания.

История болезни и данные физикального обследования

Подвывих чаще отмечается у кобелей крупных пород в среднем возрасте. Направление подвывиха может быть кранио-каудальным, медиальным, латеральным и много-направленным, с преобладанием по частоте медиальным подвывихом плечевого сустава.

Собаки с нестабильность плечевого сустава часто представлены с историей хронической хромоты, которая часто слабо выражена и отличается перемежающимся течением, но иногда может быть тяжелой и непрерывной. Ответ на НПВС у собак обычно слабый или вообще отсутствует.

Данные физикального обследования могут включать мягкую атрофию плечевых мышц пораженной конечности и различную степень боли в плечевом суставе во время манипуляций в нем.

Нестабильность (подвывих) плечевого сустава может быть выявлена только при седации, т.к. боль у животного в сознании ведет к напряжению мышц вокруг сустава. Несмотря на то, что порядка 80% случаев нестабильности плечевого сустава являются медиальными, критично идентифицировать направление смещения, т.к. лечение латерального и медиального подвывихов значительно отличаются.

Аккуратная оценка протяженности вальгуса плеча может быть установлена при определении угла отведения (абдукции) плечевого сустава (рисунок ниже). Если конечность не находится в полном распрямление или сдвинута краниально – угол отведения может быть переоценен. Нормальный угол отведения плечевой кости составляет 30º и менее, аномальный угол отведения превышает 50º. У животных с углом отведения, попадающим в «серую зону» между 30º и 50º, важно отмечать асимметрию между пораженной и непораженной конечностью. Наличие значительной асимметрии позволяет поставить диагноз медиального подвывиха плеча. Следует помнить, что угол отведения плечевой кости как между породами, так и у отдельных животных одной породы может значительно отличаться.

Рисунок. Техника оценка угла отведения плечевой кости. После седации собаки она располагается на боку, лопатка стабилизируется одной рукой расположенной вдоль ости лопатки, в то время как конечность распрямляется до угла стояния относительно грудной полости и медленно отводится. Угол отведения определяется в точке вовлечения лопатки по началу движения во время отведения плечевой кости, измерение проводится между плечевой костью и остью лопатки.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

При исследовании животного под седацией подвывих в краниальном или каудальном направлении может быть определен при проведении на плече краниального маневра типа выдвижного ящика. У животного при расположении на боку захватываются отдельно дистальный участок лопатки и проксимальный участок плечевой кости и наносятся скользящие движения в краниальном и каудальном направлении. Важно помнить, небольшая подвижность в данном направлении является нормой и для определения подвывиха важно проводить сравнение с непораженной конечностью.

Данные визуализации

Рентген плечевого сустава собак с подвывихом может быть нормальными, или же представлены признаки вторичного остеоартроза. Нежные дегенеративные изменения требуют дальнейшего внимания и не должны быть пропущены при сочетании с клиническими признаками. Предположено что дегенеративные изменения в плечевом суставе, в отсутствие остеохондроза, крайне характерны для подвывиха плечевого сустава, но это должно быть диагностировано окончательно. Если на обзорном рентгене представлена нормальная костная анатомия, стрессовые снимки в состояния варуса и вальгуса могут помочь в идентификации слабости капсулы и коллатеральных связок. В норме, плечевой сустав проявляет некоторую степень вальгуса, и должны предприниматься предосторожности при выявлении вальгусных отклонений (и поэтому нестабильности медиальной стороны плечевого сустава) и диагностики на основании только стрессовых снимков. При всякой возможности следует проводить сравнение различных рентгеновских снимков с непораженной конечностью (обычных и стрессовых снимков).

Аномалии медиальной коллатеральной связки и сухожилия подкапсульных мышц хорошо диагностируется при МРТ исследовании, а также помогает в определении тяжести поражения. Хотя МРТ не прямо подтверждает нестабильность плеча, данные могут идентифицировать специфические изменения стабильности сухожилий, связок и капсулы сустава. Недостатком МРТ являет доступность, цена и требование общей анестезии.

УЗИ медиальной стороны плечевого сустава затруднено, и в основном не рассматривается как жизнеспособная диагностическая опция для диагностики подвывиха плечевого сустава.

Артроскопия

Артроскопическое исследование плечевого сустава ценно для идентификации медиальной нестабильности не только в случаях неокончательной диагностики при ортопедическом исследовании под седацией или для собак с нормальными рентгеновскими снимками, но также определяет степень и тип дегенеративных изменений сустава.

При артроскопии на фоне медиального подвывиха, оценка крайне субъективна и не обязательно градирует степень поражения. Наблюдаемые дегенеративные изменения не обязательно коррелирует с клиническими признаками.

Лечение

Консервативное лечение

Несмотря на то, что лучшим способом лечения медиального подвывиха плеча собак является хирургическая стабилизация (см ниже), в мягких случаях с незначительным увеличением угла отведения (менее 45º) и незначительной патологии медиальных связок плечевого сустава с заостного сухожилия выявляемых при артроскопии или МРТ. Консервативное лечение заключается в ограничении движений посредством накладывания пут (DogLeggs Shoulder Stabilization System, DogLeggs LLC, Reston, Va.) на период 3-4 месяцев совместно с регулярной физиотерапией. При наложении пут (hobbles) на передние конечности отведения ограничивается, тогда как поддерживаются некоторые мышцы и движения в суставе. При консервативном лечении может оказать пользу начальное введения стероидов в сустав (20-40 мг ацетата метилпреднизолона Depo-Medrol), что снижает воспаление в суставе.

Хирургическое лечение

При медиальном и много-направленном подвывихе плечевого сустава лечением выбора является хирургическая стабилизация, т.к. нестабильность плечевого сустава в основном плохо отвечает на консервативное лечение. Отложение стабилизации может вести к развитию хронической хромоты и более тяжелому дегенеративному заболеванию сустава.

Опции хирургической коррекции подвывиха плечевого сустава собак включают следующее: транспозиция сухожилия происхождения бицепса плеча или сухожилия предостной мышцы (supraspinatus muscle); аугментация существующей медиальной коллатеральной связки посредством расположения синтетических швов; имбрикация сухожилия заостной мышцы (subscapularis muscle); радиочастотно-индуцированная термальная модификация, (radiofrequency-induced thermal modification [RITM]).

Радиочастотно-индуцированная термальная модификация (термальная капсулорафия)

Несмотря на тот факт, что на сегодня артроскопия является ценной опцией диагностики медиального подвывиха плечевого сустава, лечение ограничено применением радиочастотно-индуцированной термальной модификации. Стабилизация плечевого сустава посредством артроскопических техник становится все более распространенным методом.

Радиочастотно-инудцированная термальная модификация также именуется как термальная капсулорафия (thermal capsulorrhaphy) используется как метод повышения натяжения и силы капсулы сустава для достижения сжатия и повышения стабильности. Термальная энергия наносится на капсулу сустава, сморщивая пучки коллагеновых волокон капсулы (важен профессионализм проведения процедуры). Существует даже описание успешного лечения данным методом полного разрыва медиальной связки у Спрингер Спаниеля. Ряд авторов выступают против использования радиочастотно-индуцированной термальной модификации при полном разрыве медиальной связки плечевого сустава, двустороннем поражении, остром состоянии, ортопедических или неврологических заболеваниях противоположной конечности, тяжелом остеоартрите плечевого сустава, недостатке податливости владельца.

Транспозиция происхождения бицепса плеча

Первая хирургическая процедура, описанная для стабилизации медиальной стороны плечевого сустава, включает транспозицию происхождения бицепса плеча, реже применяется сухожилие предостной мышцы. Обе техники транспозиции ведут к некоторой степени нарушения биомеханики плечевого сустава, неконгруэнтности суставных поверхности и остеоартрита.

Протезирование связок

В отличие от техник транспозиции места происхождения сухожилия бицепса плеча, расположение синтетических тяжелых швов из нейлоновой лески (толщина зависит от размера собаки) на медиальной стороне шейки лопатки и головки плечевой кости не нарушает существующей анатомии плечевого сустава и вероятно является лучшим методом стабилизации медиальной стороны плечевого сустава. Для создания якоря прикрепления швов может использоваться следующие техники: швы с шайбами; костный туннель, техника шовного якорения. При протезировании связок с медиальной стороны, ряд автором применяют V-образный паттерн, который подражает медиальной связке плечевого сустава. Кроме медиальной стороны расположения искусственных связок можно также использоваться латеральная сторона.

Рисунок. А, Латеральный и В, медиальный вид с точками расположения якорений для протезирования коллатеральных связок плечевого сустава. Должны соблюдаться предосторожности для избегания надлопаточного нерва, который идет под акромионом на латеральной стороне лопатки.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Имбрикация сухожилия подлопаточной мышцы

Хирургическая стабилизация посредством техники имбрикации сухожилия подлопаточной мышцы в монорежиме может быть эффективной опцией. Для этого может быть использован кранио-медиальный подход и имбрикация 2-5 горизонтальными матрацными швами из полидиоксанона. Выбор имбрикации подлопаточной мышцы или реконструкция медиальной связки плечевого сустава может опираться на субъективные оценки ветеринара о тяжести нестабильности. Имбрикация сухожилия подлопаточной мышцы может подходить для мягкой степени нестабильности плечевого сустава, когда медиальное сухожилие интактное и медиальная капсула лишь слегка растянута.

Иссекающая артропластика или артродез

В ряде случаев иссекающая артропластика или артродеза могут быть резонным решением, особенно при провале попыток стабилизации хронического вывиха со вторичным остеоартритом.

Послеоперационное лечение и исход

После лечения медиальной нестабильности посредством хирургической стабилизации или радиочастотно-индуцированной термальной модификации, критично ограничивать подвижность в суставе для создания условий адекватного формирования рубцов, стабилизирующих сустав. Лучший способ обеспечить требуемую степень неподвижности сустава достигается посредством повязки Вельпо (Velpeau sling) на срок 6 недель, но это может дать осложнения в виде тугоподвижности сустава. После иммобилизации рекомендовано на протяжении 4-6 недель постепенное возвращение к функции и упражнения реабилитации (возможна физиотерапия). Постепенное возобновления нормальной активности требуется для должного ремоделирования коллагеновых рубцовых волокон, следует избегать быстрого возобновления быстрых нагрузок.

Ряд авторов рекомендуют после ношения повязки Вельпо использовать путы на передние конечности на срок 2-3 месяца. Физиотерапия при этом начинается после наложения пут, и она продолжается до полного выздоровления.

Восстановления после реконструктивной хирургии обычно занимает 4-6 месяцев.

Транспозиция сухожилия происхождения бицепса плеча по описаниям дает хорошие и отличные результаты в примерно 84.5% случаев, но объективный долгосрочный исход техник транспозиции сухожилий бицепса плеча или предостной мышцы не описаны.

Клинически, функциональный исход лучше при реконструкции/аугментации медиальной связки плечевого сустава лучше, чем при использовании техники транспозиции сухожилия происхождения бицепса плеча.

Артродез дает хороший и отличный прогнозы примерно в 85.7% случаев при лечении медиальной нестабильности сопровождающейся макро-нестабильностью или остеоартритом.

Функциональный исход, связанный с использованием радиочастотно-индуцированной термальной модификации у собак тяжело оценить. Несмотря на видимый оптимизм, множественные осложнения распознаются как в гуманной, так и в ветеринарной литературе.

Латеральная нестабильность (подвывих) плечевого сустава

Латеральный подвывих плечевого сустава у собак встречается крайне редко, описаны лишь несколько случаев травматического разрыва латеральной связки сустава, при этом отмечалась хроническая хромота от мягкой до умеренной выраженности с различным ответом на отдых и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). При этом характерным была выраженная атрофия заостной мышцы и больше при значительном сгибании, разгибании и ротации, на фоне нормального анализа синовиальной жидкости.

Латеральный подвывих плеча тяжело идентифицировать только при исследовании стандартными методами. Зачастую окончательный диагноз проводится на основании стрессовой радиографии или на основании данных артроскопии и/или МРТ.

Артроскопическое исследование сустава через стандартный краниолатеральный портал позволяло наблюдать патологию латеральной связки плечевого сустава. Полный разрыв данной связки наблюдался у всех описанных собак. Лечение составляло внутрисуставной введение 40 мг метилпреднизолона ацетата и строгое ограничение подвижности на срок 4-6 недель. Две из трех описанных собак возвратили нормальную функцию конечности (по отчетам владельцев); третья собака была прооперирована с реконструкцией/аугментацией латеральной связки плечевого сустава (функция конечности восстановилась послелоперационно на фоне 4 недель отдыха).

Один из отчетов предположил, что консервативное лечение может быть также эффективным, как и хирургическая стабилизация, но было признано что редкость латеральной нестабильности (подвывиха) затрудняет определение парадигмы лечения. Для ограничения подвижности на фоне латерального подвывиха плечевой кости может использоваться колосовидная шина на срок 14 дней с последующим ограничением упражнений на срок до 6 недель (в это время может использоваться физиотерапия).

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково