Тип 2-3-A1, Переломы локтевой кости
• Предисловие
• Техника открытой редукции и фиксации
Тип 2-3-A2, Простой перелом лучевой кости, и Тип 2-3-A3, Мультифрагментарный перелом лучевой кости
• Закрытая редукция и фиксация
• Открытая редукция и фиксация
– Накостные пластины
– Наружный скелетный фиксатор (НСФ)

Тип 2-3-A1, Переломы локтевой кости

Предисловие

Переломы локтевой кости в дистальном отделе предплечья могут быть как изолированными, так и сочетаться с дистальными переломами лучевой кости, а также, они могут сопровождаться вывихом и подвывихом предплече-запястного сустава, или же быть без него. Важным предоперационным рассмотрением является присоединение к шиловидному отростку локтевой кости латеральной коллатеральной связки (место происхождения), которая принимает участие в стабилизации запястного сустава. Шиловидный отросток простирается дистально к проксимальному ряду костей запястья создавая поддерживающую функцию для латеральной стабильности сустава. Переломы шиловидного отростка локтевой кости могут вести к нестабильности запястного сустава и требуют внутренней фиксации. Поэтому восстановление нормального анатомического положения данного отростка важно при возникновении его перелома, особенно это касается молодых и активных животных.

Техника открытой редукции и фиксации

В случаях совместного перелома костей дистального отдела предплечья, фиксация переломов лучевой может быть достаточной мерой для стабилизации перелома локтевой кости. Однако, внутренняя фиксация локтевой кости в комбинации со стабилизацией лучевой кости повышает силу восстановления и позволяет уменьшить размер используемых имплантом на обеих костях. Поэтому, комбинированная фиксация лучевой и локтевой костей создает лучшее механическое и биологическое окружения для заживления кости, и позволяет раннему несению веса в послеоперационный период. В таких случаях, локтевая кость стабилизируется либо ИМ спицей или предпочтительно пластиной с латеральной стороны (у крупных животных).

При сочетанном переломе лучевой и локтевой костей дистального отдела предплечья, переломы лучевой кости должны быть стабилизированы первыми. Переломы локтевой кости могут быть затем фиксированы либо ИМ спицей Киршнера введенной через шиловидный отросток, или при помощи малой пластины, наложенной на латеральную поверхность (в зависимости от размера животного).

Обнажение шиловидного отростка локтевой кости производится посредством разреза непосредственно над ним. Анатомическая редукция облегчается при выгибании пясти наружу (вальгусная ангуляция) по направлению к зоне перелома.

Для фиксации перелома обычно используется интрамедуллярная спица совместно с проволокой натяжения в виде цифры 8. В большинстве случаев, отсутствует возможность введения двух спиц Киршнера в дистальный отдел локтевой кости. У крупных животных возможно наложить накостную пластину с доступом к локтевой кости с латеральной стороны.

Зачастую после внутренней фиксации необходима дополнительная наружная поддержка в форме короткой каудальной шины.

Рисунок Перелом шиловидного отростка локтевой кости, зафиксированный при помощи спицы Киршнера и проволоки натяжения.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Рисунок. A и B, Тип A1 перелом шиловидного отростка лучевой кости с пальмарным вывихом предплече-запястного сустава. C и D, интрамедуллярная фиксация шиловидного отростка лучевой кости. При нарушении любого прилегания или разрыве капсулы сустава, добавляется наружная шина.
Источник: Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Рисунок. A, Перелом шиловидного отростка локтевой кости - Тип A1. B и C, Фиксация при помощи спицы Киршнера и проволоки натяжения, добавленной для фиксации короткого дистального фрагмента и коллатеральной связи. Показано добавления наружной шины, при возникновении показаний.
Источник: Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Тип 2-3-A2, Простой перелом лучевой кости, и Тип 2-3-A3, Мультифрагментарный перелом лучевой кости

Данные переломы характерны для малых и той пород собак и обычно развиваются в результате прыжков или падений. Наружная коаптация и введения интрамедуллярных спиц – общая причина несращений у данных собак (см. Дистальный перелом костей предплечья у той пород собак).

Закрытая редукция и фиксация

Фиксация посредством длинноногой цилиндрической шины может подходить для относительно поперечных переломов (стабильных относительно укорочения, количество балов по шкале оценки переломов должно равняться 9-10 (27-30) у собак среднего и крупного размера, особенно в возрасте до 1 года.

Открытая редукция и фиксация

Даже простой перелом дистального отдела костей предплечья может представлять вызов для ветеринарного хирурга по причине ограниченного количества доступно для фиксации кости в дистальном отломке. При фиксации таких переломов принято использовать либо технику наложения специальных накостных пластин (Т-образные, кусаемые [VCP], с крючками), либо используются различные модификации аппарата наружной скелетной фиксации (НСФ). Фиксация накостными пластинами дистальных переломов костей предплечья общепринято считается наиболее оптимальным вариантом.

Накостные пластины

Длина дистального фрагмента лучевой кости является наибольшей трудностью данного перелома. Минимум два винта (4 коры) требуются в кости, три винта являются идеалом. Существует некоторый выбор используемых накостных пластин, он включает в себя Т-образные пластины (наиболее распространены), ветеринарные кусаемые пластины (VCP), и пластины с крючком. Расположение пластин может быть краниальным и медиальным. Выбор накостной пластины и выбор метода расположения во многом определяется размером животного и характером перелома.

Для миниатюрных и той пород, лучшим выбором будет использование мини Т-образных ветеринарных пластин в сочетании с винтами диаметром 1.5–2.0 мм, может также использоваться кусаемая пластина (VCP). Т-образная пластина должна быть нанесена на краниальную поверхность, ветеринарная кусаемая пластина (VCP) может использоваться на медиальной поверхности.

У собак среднего размера, подходит Т-образная пластина с 2.7 мм винтами, как стандарт данная пластина накладывается медиально. У собак крупных пород, также показано медиальное расположение пластины 2.7 или 3.5.

Одна из опций, доступных для пациентов крупного размера – использование пластины с двойным крючком, которая доступна в версиях с 5-ю и 7-ю отверстиями. Для создания отверстий в дистальном конце используется специальный направитель для сверла диаметром 2.0/3.2 мм, в данные отверстия помещаются два крючка пластины. Пластина изгибается для соответствия контуру кости, крючки вводятся в заранее созданные отверстия, и пластина крепится к кости одним винтом 3.5 мм в коротком сегменте и 4-6 винтами 3.5 мм в проксимальном сегменте. При необходимости, динамические компрессионные отверстия пластины позволяют проводить аксиальную компрессию зоны перелома. Два крюка и один винт дают трехточечную фиксацию в коротком дистальном сегменте.

Другая опция для крупных пациентов – ветеринарная Т-образная пластина 4.5 мм. Она доступна на 11 и 12 отверстий, которые могут быть срезаны для укорочения и получения оптимальной длины.

Рисунок. Фиксация простого перелома дистального отдела лучевой кости тип A2. A, T-образная пластина на дорсальной поверхности позволяет ввести два винта для расположения в коротком дистальном сегменте. B, Медиальное расположение прямой пластины повышает момент инерции зоны и жесткость фиксации.
Источник: Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Рисунок Переломы дистального отдела лучевой кости у скелетно-зрелых пациентов.
a. Краниальный вид короткого косого перелома дистального метафиза лучевой кости совместно с дистальным переломов локтевой кости. Краниальное наложение малой ветеринарной Т-образной пластины позволяет расположить 3 винта в коротком дистальном сегменте.
b. Медиальный вид повреждения сходного с отображенным на рисунке а, но с более коротким дистальным сегментом. Если размер животного позволяет, может использоваться пластина с двумя крюками для создания трехточечной фиксации короткого дистального сегмента.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Наружный скелетный фиксатор (НСФ)

Как и при фиксации пластинами, длина дистального фрагмента является основным затруднением. При фиксации дистальных переломов лучевой кости ветеринарный хирург может выбирать среди множества модификации наружного скелетного фиксатора.

При достаточно длинном фрагменте, может быть достаточно использования аппарата НСФ типа Ia (односторонний одноплоскостной). При использовании НСФ типа Ib (односторонний двухплоскостной) можно ввести три спицы, также как и при использовании гибридного наружного фиксатора. Акриловая фиксация хорошо работает у той пород собак и снижает стоимость. Гибридный линейно-циркулярный наружный скелетный фиксатор с двумя или тремя фиксационными проволоками в дистальном сегменте – является альтернативной использованию аппарата НСФ типа Ib. Линейно-циркулярный гибрид дает преимущество в возможности введения множественных спиц малого диаметра в фиксационном элементе в одном сегменте с ограниченными костными и линейными элементами (половинные спицы) в зоне, покрытой большим количеством мышц.

Рисунок. Расположение трех фиксационных спиц при простом дистальном переломе лучевой кости типа A2 с коротким дистальным фрагментом, это позволяет использовать двухплоскостной односторонний наружный скелетный фиксатор типа Ib.
Источник: Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Рисунок. Фиксация простого перелома лучевой кости типа A2 с очень коротким дистальным сегментом может быть достигнута при помощи линейного аппарата НСФ. У той и миниатюрных пород собак соединяющий стержень и зажимы легко замещаются формируемым акриловым стержнем (дугой).
Источник: Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition