Предисловие
Хирургическая анатомия и доступы
Несмещенные щелевые переломы
Поперечные переломы
Мультифрагментарные переломы
Верхушечные (апикальные) переломы
Послеоперационный уход
Прогнозы

Предисловие

Переломы коленной чашки у собак и кошек встречаются редко, ниже описаны основные причины возникновения в порядке убывания частоты встречаемости:
• Избыточные силы дистракции, сгенерированными механизмом квадрицепса.
• Двусторонний перелом у молодых кошек (развивается по неизвестным причинам без любой предрасположенности).
• Прямой удар по коленной чашке.
• Осложнение операции TPLO (начало распознаваться не так давно).

Наибольшее значение при развитии перелома коленной чашки придают воздействию значительных дистракционных сил, ввиду того факта, что данная сесамовидная кость локализована между сухожилием четырехглавой мышцы бедра и сухожилием надколенника. Данные дистракционные силы развиваются, когда животное падает на землю с частично согнутым коленом. Сокращение квадрицепса происходит, когда животное пытается выпрямить коленный сустав для остановки падения, тогда как продолжается сгибание коленного сустава от воздействия со стороны земли. Результирующие силы при этом действуют на коленную чашку и могут быть достаточным для перелома. Ввиду высокой плотности коленной чашки и необходимости значительных сил для формирования ее перелома, могут развиваться совместные поражения в виде надрывов парапателлярного фиброзного хряща, сухожилия квадрицепса и прямой связки коленной чашки. Кроме структур окружающих коленную чашку, могут также поражаться другие связочные структуры коленного сустава (пр. крестовидные связки, коллатеральные связки). Для идентификации данных других поражений требуется внимательное исследование всей конечности, особенно коленного сустава.

При формировании разрыва коленной чашки отмечается развитие трех основных паттернов переломов: поперечный (примерно по середине коленной чашки); верхушечный или апикальный (незначительный отломок, чаще с дистального края); оскольчатый. Также, перелом может быть со смещением и без него.

Клинически, у животного с переломом коленной чашки отмечается нарушения функции опоры пораженной конечности, от полного отказа от опирания до выраженного снижения опоры. В зоне коленной чашки может идентифицироваться пальпируемый отек. При диагностике основным средством является рентген, для аккуратной идентификации и классификации требуется его высокое качество. В некоторых случаях, рентген при согнутом колене или косом положении колена оказывает пользу для очерчивания перелома.

Цель лечения заключается в анатомическом построении артикулярной поверхности, компрессии поверхностей перелома для создания возможности первичного заживления кости, и нейтрализация дистракционных сил, действующих на перелом. Но данные цели не всегда выполнимы, так апикальные фрагменты с размерами менее чем одна треть коленной чашки тяжело стабилизировать и лучше лечатся посредством иссечения и присоединения сухожилия к оставшемуся фрагменту. Некоторые мультифрагментарные переломы могут потребовать тотальной пателлэктомии, но должны проводиться попытки для сохранения как минимум одного большого фрагмента, т.к. это дает лучшую функцию чем тотальная пателлэктомия.

Хирургическая анатомия и доступы

Коленная чашка является наибольше сесамовидной костью тела. Она пребывает в сухожилии квадрицепса и имеет вогнутую поверхность, покрытую гиалиновым хрящом при соединении с бедром. Исходя из этого, переломы коленной чашки являются внутрисуставными переломами. Продление сухожилия дистально к коленной чашке именуется как связка надколенника. Фиброзно-хрящевая подушка простирается от медиального, латерального и проксимального края коленной чашки, значительно увеличивая поверхность соединения с дистальным отделом большеберцовой кости.

Обнажение коленной чашки проводится с применением краниолатерального доступа к коленному суставу (см. Доступ к дистальному отделу бедра и коленному суставу через латеральный разрез у кошек и собак). При переломах коленной чашки без смещения или при незначительном смещении, коленный сустав обычно не открывается, при условии, что хирург уверен в точном анатомическом прилегании. При переломах коленной чашки со смещением отломков возникает необходимость обнажения суставной поверхности для точного построения краев перелома. При хирургическом доступе должны сохраняться предосторожности по сохранению присоединения сухожилия квадрицепса и связки надколенника.

Несмещенные щелевые переломы

В отсутствии смещения перелома коленной чашки, основные усилия могут быть направлены на уменьшение действующих дистракционных сил. Для этого проводится введение двух лигатур из серкляжной проволоки с креплением выше и ниже коленной чашки.

При данных видах перелома коленной чашки, нет необходимости вскрывать коленный сустав при условии, если хирург уверен в верном анатомическом построении суставной поверхности. Первая проволока вводится через сухожилие квадрицепса и связки надколенника рядом с коленной чашкой. Проведение проволоки через ткани может облегчаться начальным введением изогнутой подкожной иглы с последующим введением через нее проволоки. Вторая проволока вводится сходным образом или в виде цифры 8, но в более краниальном положении. Затем проволоки затягиваются.

Рисунок. Щелевой перелом коленной чашки иммобилизованный двумя проволоками натяжения. A, Одна проволока вводится через сухожилие квадрицепса и сухожилие коленной чашки рядом с самой коленной чашке. Проведение проволоки через ткани может облегчаться предшествующим введением изогнутой подкожной иглы с последующим проведением через нее проволоки. B, Вторая проволока вводится сходным образом или в виде цифры но в более краниальном положении. Проволочные лигатуры затем затягиваются.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Поперечные переломы

Поперечные переломы коленной чашки лучше всего восстанавливаются при использовании спицы Киршнера совместно с проволокой натяжения, что создает компрессию линии перелома и предотвращает воздействие дистракционных сил.

Для фиксации используется спица(-ы) Киршнера и ортопедическая серкляжная проволока, использование только серкляжной проволоки противопоказано, т.к. данный метод гораздо слабее чем комбинация со спицей Киршнера. Использование винтов вместо спицы Киршнера дает большую механическую силу при восстановлении, однако, малые размеры коленной чашки у многих собак препятствуют использованию таких винтов.

Немного о размерах серкляжной проволоки, для той пород собак и кошек подходит проволока 22 gauge (0.025 inch, 0.635 mm), для средних собак – 20 gauge (0.032 inch, 0.812 mm), для крупных собак – 18 gauge (0.040 inch, 1.02 mm). При выборе диаметра необходимой проволоки лучше ошибиться в положительную сторону.

Перелом анатомически редуцируется так чтобы суставные поверхности идеально прилегали. Максимальное разгибание колена облегчает редукцию перелома, т.к. снижается натяжения со стороны квадрицепса. Для поддержания редукции могут использоваться точечные редукционные щипцы, щипцы Вульселлума (Vulsellum forceps), или бельевые цапки. Ввиду повышенной плотности коленной чашки, предварительное засверливание сверлом подходящего размера (чуть меньше диаметра спицы) может облегчить расположение спицы Киршнера. Отверстие создается либо нормоградно либо ретроградно до проведения редукции перелома. Направление отверстия должно проходить перпендикулярно к линии перелома.

В гуманной медицине рекомендуется проводить сгибание с обеих сторон для предотвращения миграции спицы, при малых размерах коленной чашки у собак и кошек проводится загибание только проксимального конца, загнутая спица затем продвигается, а дистальный конец позднее откусывается. При значительных размерах коленной чашки, можно вводить две спицы Киршнера параллельно друг другу для обеспечения большей ротационной стабильности. Серкляжная проволока располагается вокруг кончиков спицы Киршнера и скручивается до натяжения. Важно удостовериться, чтобы серкляж проходил насколько возможно ближе к проксимальной и дистальной костной поверхности коленной чашки, так чтобы она эффективно противодействовала дистракционным силам. Спица Киршнера может быть заменена винтом для получения большей механической силы восстановления перелома, если размер коленной чашки это позволяет. Проволока натяжения располагается тем же способом, что и при введении спицы Киршнера. Надрывы сухожилия коленной чашки ушиваются при помощи матрацных швов.

Ниже представлены две схемы лечения переломов проволокой стягивания совместно со спицей Киршнера, они слегка отличаются.

Рисунок. a. Спица Киршнера расположена в проксимальном сегменте, перелом редуцируется, и спица проводится в дистальный сегмент. Предварительное засверливание сверлом подходящего размера (чуть меньше диаметра самой спицы) облегчает введение спицы Киршнера. b. У малых собак и кошек возможно расположить лишь одну спицу Киршнера и один круг серкляжа. c. Когда позволяет пространство, располагается две спицы Киршнера, концы которых стягиваются серкляжной проволокой в виде цифры 8. d. Оскольчатый перелом коленной чашки, суставная поверхность должна быть реконструирована.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Рисунок. Поперечный перелом, зафиксированный спицей и проволокой натяжения. A, Медиальный или латеральный парапателлярный разрез проводится для возможности исследования линии перелома и суставной поверхности. B, При помощи сверла 1.5 мм создается ретроградное отверстие в проксимальном костном сегменте. C, Перелом редуцируется и удерживается в положении компрессионным зажимом. Отверстие простирается в дистальный сегмент посредством засверливания, и вводится спица Киршнера. D и E, Проволока натяжения накладывается и затягивается, а спица откусывается дистально. Капсула сустава, удерживать квадрицепса, и кожа ушиваются.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Мультифрагментарные переломы

Оскольчатые переломы коленной чашки могут восстанавливаться спицей с проволокой натяжения сходно с поперечными переломами образом, при условии наличия двух главных сегментов. Малые фрагменты удаляются, два главных фрагмента редуцируются так чтобы суставная поверхность была реконструирована и вводится спица Киршнера с последующим наложением проволоки натяжения. При тяжелой оскольчатости коленной чашки, показано тотальное или частичное удаление коленной чашки. У крупных собак, дополнительная проволока натяжения вводится через сухожилия квадрицепса и коленной чашки для повышения стабильности.

Рисунок. Мультифрагментарный переломы коленной чашки зафиксированный одной спицей Киршнера и двумя проволоками натяжения. A и B, При показаниях, малые фрагменты удаляются. Спица вводится в предварительно засверленное отверстие 1.5 мм диаметра. Проволока натяжения накладывается и затягивается. C, Во многих случаях накладывается дополнительная проволока натяжения через сухожилия квадрицепса и надколенника для повышения стабильности.

Верхушечные (апикальные) переломы

Верхушечные (апикальные) – переломы отрыв, лучше восстанавливаются посредством присоединения оторванного фрагмента к родительской кости, если выполнить данную процедуру позволяют размеры животного и отломков. Во многих случаях фрагмент очень мал для остеосинтеза, он удаляется, а связка надколенника вновь присоединяется при помощи шва, проведенного в костном туннеле в дистальном отделе коленной чашки.

Послеоперационный уход

Дополнительная вспомогательная фиксация, такая как усиленный бандаж с подкладкой или ремни для исключения нагрузки рекомендованы в некоторых случаях. По мнению некоторых авторов, послеоперационный бандаж редко оказывает пользу. Активность должна быть ограничена до формирования сращения (4-6 недель). Может потребоваться удаления спицы Киршнера и проволоки натяжения после сращения в случае любой миграции или раздражения мягких тканей.

Прогнозы

Ввиду редкой встречаемости перелома коленной чашки, существует недостаток данных о прогнозах.

Ввиду хорошего кровотока в коленной чашке, должно происходить быстрое заживление перелома после должной редукции и стабилизации. При развитии процесса заживления, функция коленного сустава восстанавливается хорошо при условии анатомической реконструкции. При рентген исследовании таких пациентов отмечают мягкие признаки дегенеративных изменений, даже при хорошей функции коленного сустава. При проведении тотального удаления коленной чашки, ожидается более тяжелый остеоартроз, но также может отмечаться благоприятный исход.

У кошек случаи отказа имплантов и несращений достигают 86%.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково