Предоперационные рассмотрения
Классификация
Хирургическая анатомия и открытые доступы
Закрытый доступ
Перелом Типа 3-3-A; Дистальный внесуставной
• Тип A1, Простой; Тип A2, Клиновидный
• Тип A3, Сложный
Переломы Типа 3-3-B; Дистальный, частично суставной
• Тип B1, Латеральный мыщелковый, сагиттальный; Тип B2, Медиальный мыщелковый, сагиттальный
• Тип B3, Фронтальный одномыщелковый
Переломы Типа 3-3-C; Дистальные, сложные суставные
• Тип C1, Простой, простой метафизарный, или клиновидный
• Тип C2, Простой, Сложный метафизарный; C3, Мультифрагментарный
Прогнозы

Предоперационные рассмотрения

Переломы дистального отдела бедра представляют порядка 20%-25% от всех переломов бедра. Как при любых других переломах бедренной кости, консервативное лечение является неподходящим и обязательно проводить хирургическую коррекцию.

Переломы с совлечением дистального физа бедра относительно распространены у молодых животных между в возрасте 4-11 месяцев, чаще встречаются тип I и тип II переломов Салтера-Харриса, с наибольшим распространением переломов II-го типа. Переломы Салтера-Харриса III-го IV-го типов встречаются редко, и они более трудны в восстановлении. У скелетно-зрелых животных чаще других отмечаются надмыщелковые переломы. Оба вышеназванные типа переломов представляют сходные биомеханические проблемы относительно редукции и фиксации и обсуждаются совместно. Суставные переломы дистального отдела бедренной кости относительно редки и составляют порядка 17% от всех переломов данной области.

Заживление переломов дистального отдела бедренной кости обычно быстрое ввиду богатого содержания губчатого вещества. У скелетно-незрелых животных, распространено преждевременное закрытие зоны роста, но оно обычно не вызывает клинически значимого укорочения конечности или угловой деформации. Мыщелковые переломы, вовлекающие суставной хрящ, для оптимального исхода требуют анатомического восстановления и компрессии линии перелома эпифиза. Компрессия поперек зоны роста у незрелых животных вызывает преждевременное закрытие физа и должны избегаться.

При лечении переломов дистального отдела бедренной кости важным пунктом является ранее несение веса, в этом может помочь нежное обращение с мягкими тканями, совместно с анатомической редукцией перелома и достижения максимальной стабильности. Корректное ротационное и угловое построение кости также важны для возвращения нормальной функции. Бережное расположение импланта необходимо для избегания суставной поверхности и избегания повреждения связок и сухожилий в данной области.

Тугоподвижность сустава и болезни перелома – серьезные осложнения дистальных переломов бедра.

Классификация

 

Рисунок. Дистальные переломы бедренной кости.
A: Дистальные внесуставные.
A1. Простой.
A2. Клиновидный.
A3. Сложный.
B: Дистальные, частично суставные.
B1. Латеральный мыщелковый сагиттальный.
B2. Медиальный мыщелковый сагиттальный.
B3. Фронтальный двумыщелковый.
C: Дистальный, полностью суставной.
C1. Простой, простой метафизарный или клиновидный.
C2. Простой, сложный метафизарный.
C3. Мультифрагментарный.
(From Unger M, Montavon PM, Heim UF: Vet Comp Orthop Traumatol 3:41-50, 1990.)
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Хирургическая анатомия и открытые доступы

Дистальный конец бедренной кости четырехугольный по форме и изгибается каудально. Поверхность дистального бедра неправильной формы по причине наличия надмыщелков, двух гребней и желоба. Контурирование пластины в данной зоне затруднительно по причине каудальной кривизны мыщелков и латерального надмыщелка. Эпифиз имеет два мыщелка, которые по большей части покрыты гиалиновым хрящом. Межмыщелковая борозда разделяет два мыщелка и в данном месте расположены крестовидные связки. Множественные связки и сухожилия присоединяются в дистальном отделе бедра и критичны для функции колена. Медиальная и латеральная коллатеральная связки присоединяются на надмыщелках и должны быть сохранены во время операции. Происхождение длинного пальцевого разгибателя в ямке разгибателя латерального мыщелка – важный ориентир для введения ИМ спиц. Коленная чашка соединяется с желобом бедренной кости и скользит по гладкой поверхности – она необходима для оптимального функционирования коленного сустава.

Переломы дистального отдела бедра чаще обнажаются при помощи кранилатерального, парапателлярного доступа к дистальному отделу бедра и коленному суставу (см. Доступ к коленному суставу через латеральный разрез). Артротомия коленного сустава проводится для всех дистальных переломов бедра, за исключением нескольких надмыщелковых переломов проксимально к капсуле сустава. Для наложения пластины на дистальное бедро, доступ продлевается проксимально для обнажения части тела бедра.

При суставных переломах чаще используют Доступ к коленному суставу через медиальный разрез и Доступ к коленному суставу при помощи двустороннего обнажения, иногда востребован Доступ к дистальному отделу бедренной кости и коленному суставу посредством остеотомии шероховатости большеберцовой кости при переломах типа С.

Преждевременное закрытие зоны роста является общим осложнением переломов физа у скелетно-незрелых животных, но клинически значимое укорочение кости или изменения угла – возникают редко (см. далее).

Закрытый доступ

В зависимости от локализации, паттерна и стабильности, некоторые дистальные бедренные переломы могут лечиться при использовании техники минимально инвазивного остеосинтеза (МИО). Данные переломы включают в себя переломы Салтера-Харриса и редуцируемые одномыщелковые переломы. Ввиду того факта, что мыщелковые переломы являются внутрисуставными, для успешного исхода необходимы анатомическая редукция и жесткая фиксация. По данным причинам, использование интраоперационной визуализации обязательно. Фиксация данных переломов достигается посредством чрезкожного введения стягивающих винтов часто совместно со спицами Киршнера.

В редких случаях, некоторые надмыщелковые переломы (не Салтера-Харриса) могут лечиться, используя техники минимально инвазивного остеосинтеза. Некоторые предпосылки, однако, состоят в том, что данные переломы остаются стабильными после редукции и могут лечиться после чрезкожного введения спиц Киршнера (пересеченный паттерн, или сходным с Рашем образом). Ввиду относительной слабости данной фиксации, данные техники в основном применимы для малых собак и кошек. Всегда следует помнить, что стабильное восстановление или ротационное или угловое построение критично для полного функционального восстановления. Как отмечалось ранее, продвинутый треннинг рекомендован до начала попыток минимально инвазивного остеосинтеза данных вызывающих переломов.

Перелом Типа 3-3-A; Дистальный внесуставной

Дистальный сегмент обычно смещается каудально и сопровождается значительной гематомой. Цели лечения должны включать: 1. Анатомическая редукция; 2. Жесткая фиксация, так чтобы животного могло свободно двигать коленкой в период заживления. Наиболее часто используемый метод лечения состоят из двух методов: 1. Введение малых трансфиксационных спиц Киршнера поперек линии перелом пересекающимся способом; 2. Введение длинных спиц, вводимых способом сходным с методом Раша. При переломе типа A2 (Салтер II), при котором большая часть метафиза присоединена к дистальному эпифизу, может быть полезно ввести стягивающий винт поперечно чтобы соединить клинья метафиза.

Тип A1, Простой; Тип A2, Клиновидный

Закрытая редукция и фиксация

Закрытая редукция и фиксация может быть предпринята при переломах Салтера-Харриса тип I и тип II, при условии свежести перелома (в идеале менее 24 часов) его редуцируемости и умеренном смещении. Закрытая редукция и фиксация легче проводится у малых собак и кошек, чем у больших собак.

Редукция перелома проводится при согнутом колене и разогнутом скакательном суставе для снятия натяжения со стороны икроножной мышцы. Последующая тракция затем прикладывается к проксимальной голени с совместно с краниальным давлением на дистальное бедро. Данный маневр тянет мыщелки бедра краниально и облегчает восстановление вовлечения метафизарных клиньев в эпифизарный желоб, тем самым обеспечивая некоторую внутреннюю стабильность перелому.

До проведения фиксации, редукция должна быть подтверждена при использовании интраоперационной визуализации. Несмотря на внутреннюю стабильность, обеспеченную взаимопроникновения физа, фиксация высоко рекомендована для противодействия разрушительным ротационным и сгибающим силам. Большинство техник фиксации используют как минимум двух спиц Киршнера или спиц Штеймана малого диаметра как описано далее. При минимально инвазивных техниках, однако, импланты вводится нормоградно через чрезкожные разрезы, локализованные слегка дистальнее к происхождению коллатеральных связок. Как описано для лечения головки физа переломов шейки, подкожные иглы подходящего размера могут использоваться как руководитель спиц для защиты мягких тканей. Импланты обычно удаляются после клинического сращения, определяемого на рентгене, обычно через 2-3 недели с момента фиксации.

Открытая редукция

При расположении животного на спине, перелом обнажается через латеральную артротомию коленного сустава (Доступ к коленному суставу через латеральный разрез), который простирается проксимально посредством разделения бицепса и квадрицепса.

Предпринимаются те же самые основные маневры, как и для закрытой редукции, эпифиз может быть рычажно вытянут в положение при помощи точечных редукционных щипцов или щипцов Вульселума (vulsellum forceps), наложенных на медиальную и латеральную внесуставную поверхности мыщелков бедра. Плоские костные салазки (bone skid) или ручка скальпеля могут использовать для помощи при перемещении отломка. Наиболее проксимальный край эпифиза, содержащий желоб большеберцовой кости достаточно хрупкий, и должен быть защищен от вторичного перелома.

При более хронических переломах (более 2-х недель) редукция может быть затруднена по причине сокращения мышцы и быстрого отложения фиброзных тканей вокруг концов перелома. В таких случаях, ступенчатые высвобождающие разрезы утолщенного периоста и фиброзных тканей вдоль каудальной сторон бедра могут использоваться для снятия натяжения и облегчения редукции.

Может быть проведена легкая избыточная редукция эпифиза для избегания столкновения коленной чашки при разгибании сустава для позволения большего приобретения имплантами в дистальном сегменте. Недостаточная редукция эпифиза была основной причиной плохих результатов в изучении 47 дистальных переломов бедра.

Внутренняя фиксация

Основным методом внутренней фиксации таких переломов являются Техники введения спиц при переломах дистального физа бедренной кости, которые описаны отдельно.

Стягивающие винты. При некоторых переломах Салтера-Харриса типа II с большим фрагментом метафиза, один винт может использоваться в комбинации с трансфиксационными спицами для обеспечения дополнительной стабильности. Также, ввиду острого каудального изгиба мыщелков бедра у хондродистрофических пород может использоваться стягивающий винт нежели чем спицы для эффективной стабилизации переломов типа A1. При введении винта следует соблюдать предосторожности и убеждаться что стягивающий эффект добивается максимальной стабильности. Винты обычно вводятся с проксимальной в дистальную сторону.

Последующий уход

Активность должна быть ограничена, дополнительной фиксации обычно не показано. Заживление при переломах физа быстрое, клиническое сращение обычно наблюдается в течение 2-3 недель. Переломы вне физа могут заживать за 3-4 недели или больше.

Физиотерапия всегда рекомендована для поддержания хорошей амплитуды движения, предотвращения формирования адгезии, и оптимизации функционального восстановления.

Прогнозы

При дистальных переломах бедра I-II-го типов Салтера-Харриса благоприятные и отличные, при условии использования подходящей техники введения спиц. Однако, недостаточная редукция сегмента эпифиза и недостаточное приобретение кости спицами, а также варусное или вальгусное нарушение построения по причине плохой редукции или ассиметричного преждевременного закрытия дистального физа бедра может быть связано с неблагоприятным исходом. Чем моложе животное во время перелома, тем больше потенциал развития аномалий роста. Тогда как функциональные проблемы наблюдаются у 18% молодых животных по причине преждевременного закрытия зон роста (результаты одного из изучений), другие авторы говорят, что значимое укорочение бедренной кости может развиться, но оно не имеет клинического значения, т.к. общая длина конечности может поддерживаться посредством компенсаторного повышения угла сустава и/или избыточного роста физа большеберцовой кости.

Тип A3, Сложный

При данном типе отсутствует возможность закрытой редукции данных переломов, показаны открытый доступ и внутренняя фиксация.

Редукция и фиксация

Накостные пластины. Техника фиксация пластинами данного типа переломов описана отдельно: Техника наложения накостных пластин при дистальных переломах бедра у собак и кошек.

Наружный скелетный фиксатор. Гибридный фиксатор может использоваться в тех случаях, когда фрагменты нередуцируемые и необходима поддерживающая или мостовидная фиксация. Спица Штеймана устанавливается обычным способом, усаживая ее как можно глубже в мыщелке, фиксирующий стержень с центрально расположенной положительной резьбой располагается поперечно через мыщелки. Данная спица присоединяется к прямому латеральному соединяющему стержню, и искривленный соединяющий стержень используется для присоединения медиального конца спица к латеральному стержню. Спица присоединяется к прямому латеральному соединяющему стержню, искривленный соединяющий стержень присоединяется к медиальному концу спицы и к латеральному стержню. Спица Штеймана и фиксационная спица обеспечивают стабильность в двух осях мыщелка.

Несколько типов гибридных наружных фиксаторов типа Ia успешно накладывались на оскольчатые переломы, как отмечено ранее, такие конструкции связаны с развитием осложнений различной степени.

Переломы Типа 3-3-B; Дистальный, частично суставной

Тип B1, Латеральный мыщелковый, сагиттальный; Тип B2, Медиальный мыщелковый, сагиттальный

Мыщелковые переломы достаточно редки и составляются лишь 10%-15% от всех дистальных переломов бедра. Ввиду того, что данные переломы вовлекают суставную поверхность, восстановление должно включать точную анатомическую реконструкцию, жесткую фиксацию и раннее возвращение к контролируемой активности. До начала операции должна проводиться внимательная оценка на предмет сопутствующей травмы окружающих мягких тканей. Таких как коллатеральные связки, крестовидные связки, а также мениски, особенно при двумыщелковых переломах.

Редукция

Открытый доступ проводится как описано выше. Редукция обычно достигается при использовании крючка с краниальным натяжением сегмента и использование рычага для финальной редукции. Если редукция невозможна, особенно при застарелом повреждении (несколько дней), дополнительно к стандартному вертикальному парапателлярному разрезу проводится частичная горизонтальная капсулотомия, что позволяет маневрировать каудально смещенными мыщелками (Доступ к латеральной коллатеральной связке и каудо-латеральной части коленного сустава у собак и кошек и Доступ к медиальной коллатеральной связке и каудо-медиальной части коленного сустава у собак и кошек).

Фиксация

Фиксация стягивающими винтами описана отдельно, см Техника введения стягивающих винтов при переломах мыщелков бедра у собак и кошек.

Большинство переломов типа B1 и B2 могут лечиться посредством использования техник минимально инвазивного остеосинтеза (МИО), при условии малого смещения мыщелков и возможности анатомической редукции и жесткой фиксации. Редукция может быть проведена под флюороскопическим контролем используя нежное мануальное давление на фрагменты точечными редукционными щипцами.

Альтернативно, спицы Киршнера или спицы Штеймана могут якориться во фрагменте при использовании маневра «джостик» для нормального расположения фрагмента. После редукции, фиксация переломов достигается при помощи спиц Киршнера, спиц Штеймана, и/или стягивающих винтов введенных чрезкожно. Закрытая редукция не должна предприниматься при подозрении на повреждении крестовидной связки или менисков.

Последующий уход

Должны проводиться любые попытки для поощрения послеоперационных движений в коленном суставе. Физиотерапия должна начинаться, как только животное станет способным ее переносить. При необходимости наружной поддержки, предпочитаются путы для исключения несения веса, т.к. остаются возможными некоторые движения.

Тип B3, Фронтальный одномыщелковый

Как и при сагиттальных переломах, чаще вовлечен медиальный мыщелок. Открытый доступ сходен с таковым при переломах типа B1 и B2.

Редукция и фиксация

После редукции сходной с описанной выше, применяется фиксация стягивающими винтами, более подробно см. Техника введения стягивающих винтов при переломах мыщелков бедра у собак и кошек.

Последующий уход

Послеоперационные рассмотрения сходные с таковыми при переломах типа B1 и B2.

Переломы Типа 3-3-C; Дистальные, сложные суставные

Тип C1, Простой, простой метафизарный, или клиновидный

Это комбинация надмыщелкового и двумыщелкового перелома, обычно именуемая как Т- или Y-перелом. В дополнение к перелому мыщелков в месте их соединения с телом, также отмечается сагиттальный перелом между мыщелками. Такие переломы относительно редки и обычно сопровождаются смещением, тяжелым повреждением мягких тканей и гемартрозом. Сустав также должен быть проверен на целостность менисков и связок. Анатомическая редукция, жесткая фиксация фрагментов перелома и раннее послеоперационное движение в коленном суставе – важны для обеспечения хорошего возращения функции.

Редукция и фиксация

Открытый доступ проводится как описано ранее. Методы фиксации описаны отдельно, см. Техника введения стягивающих винтов при переломах мыщелков бедра у собак и кошек.

Последующий уход

Как описано ранее, физиотерапия должна начинаться, как только животное сможет переносить движения в коленном суставе и это улучшает клинический исход.

Тип C2, Простой, Сложный метафизарный; C3, Мультифрагментарный

Хирургическое обнажение, редукция и фиксация данной группы переломов включает комбинацию методов, описанных ранее. Чрезмыщелковый стягивающий винт часто накладывается первым, преобразуя перелом в тип A3, с ранее описанным лечением. В некоторых случаях, можественные стягивающие винты и спицы Киршнера фиксируют суставные фрагменты, как того может потребовать ситуация. Если множественные фрагменты представлены выше мыщелков и не могут быть редуцированы, используется реконструктивная пластина с поддерживающей функцией. Однако, данная пластина будет подвергаться значительному стрессу изгибания и должна комбинироваться для дополнительной поддержки с ИМ спицей. Последующий уход описан ранее.

Прогнозы

Несращение дистального отдела бедра развивается редко, ввиду губчатой природы кости и молодого возраста большинства животных с такими переломами.

Тип перелома по классификации Салтера-Харриса, вес, возраст и время повреждения от повреждения до восстановления не влияют на послеоперационную функцию конечности. Переломы с вовлечением суставной поверхности имеют худшие прогнозы по сравнению с внесуставными. Недостаточное построение эпифиза связано с неудовлетворительной функцией конечности.

Техники введения перекрестных спиц при переломах дистального отдела бедра связана с большим количеством осложнений чем при использовании других техник. Динамические перекрестные техники (спицы Раша) при дистальных переломах бедра дают лучшие результаты с благоприятным исходом, достигающим 93% случаев.

У большинства собак с открытой зоной роста на момент повреждения отмечается некоторая степень укорочения бедра, и возраст животного рассматривается как наиболее важный фактор, определяющий степень укорочения. Но само укорочение в основном не имеет клинического значения и компенсируется либо усиленным ростом голени, либо повышением угла в коленном и пяточном суставах.