Предисловие
Открытый доступ и редукция
Классификация
Переломы Типа 3-2-A; Простой диафизарный или неполный
• Тип A1, Неполный
• Тип A2, Косой
• Тип A3, Поперечный
Перелом Типа 3-2-B; Диафизарный клиновидный
• Тип B1, Один редуцируемый клин
• Тип B2, Тяжелый редуцируемый клиновидный
• Тип B3, Клиновидные нередуцируемые
Переломы Типа 3-2-C; Диафизарные сложные
• Тип C1, Клиновидный редуцируемые
• Тип C2, Сегментарный
• ТипC3, Клиновидный нередуцируемый
Последующий уход

Предисловие

Переломы диафиза бедренной кости обычно развиваются в результате прямой травмы значительной силы и сопровождаются различной степенью повреждения мягких тканей и формированием гематомы. В большинстве случаев перелом бедра собак и кошек развивается на фоне различных травм (пр. ДТП, высотная травма, огнестрельная травма, тупая травма), при этом наиболее распространенной причиной является высокоскоростная травма. Патологические переломы бедра вторичные к предшествующей костной патологии отмечаются достаточно редко (наиболее распространенная причина – первичные или метастатические опухоли костей).

При предоперационном обследовании животного с переломом бедренной кости важно проводить всестороннее физикальное обследование для исключения сочетанных повреждений (пр. травма грудной клетки, вывих ТБС, переломы таза). Рентген грудной полости и ЭКГ во II-м отведении должны быть рутинной частью анестетической предоперационной подготовки для пациентов, получивших высокоскоростное повреждение.

Переломы диафиза составляют порядка 56% от всех переломов бедренной кости. Переломы бедра собак и кошек характеризуются вариабельностью паттерна перелома, примером могут служить поперечные, косые, спиральные, множественные, фрагментированные и иногда переломы зеленой ветки у молодых животных.

При переломах бедра, наружный скелетный фиксатор в монорежиме редко адекватен и обычно ведет к тяжелому нарушению сращения и потере функции. Рекомендации к лечению зависят от шкалы оценки переломов (там, где применимо). Внутренняя фиксация включают использование следующих основных методов: 1. Интрамедуллярное введение спицы Штеймана в монорежиме. 2. Интрамедуллярное введение спицы Штеймана плюс дополнительная фиксация (односторонний скелетный фиксатор, серкляж, стягивающие винты). 3. Накостные пластины ± стягивающие винты или серкляжная проволока. 4. Накостная пластина с ИМ спицей для мостовидного остеосинтеза. 4. Интрамедуллярный блокируемый гвоздь.

В прошлом рекомендовалось проводить жесткую фиксацию, на сегодняшний день предпочтение отдается более биологическому подходу в редукции и фиксации переломов. Как результат, анатомическая реконструкция сложных диафизарных переломов посредством межфрагментарных имплантов теперь редко предпринимается. Сходно, часто отдается предпочтение использованию мостовидного остеосинтеза с использованием длинных имплантов закрепленных в метафизе (и даже эпифизе), т.к. они дают менее жесткую фиксацию. На сегодня, два вида имплантов наиболее подходят для биологического остеосинтеза бедренной кости – накостная пластина в монорежиме, или в комбинации с ИМ спицей, и углостабильный блокируемый гвоздь.

Открытый доступ и редукция

За небольшим исключением, используется латеральный доступ для обнажения тела бедра для редукции и внутренней фиксации (см. Доступ к телу бедренной кости у собак и Доступ к телу бедренной кости у кошек, а также Минимально инвазивный доступ к телу бедренной кости у собак и кошек). При срединных и проксимальных переломах бедра, проксимальный фрагмент ротируется каудально, индуцируя избыточную антеверсию головке бедренной кости. Хирург должен помнить этот факт при проведении фиксации, особенно при оскольчатых не-реконструируемых переломах или когда выбраны техники минимально инвазивного остеосинтеза (МИО) как альтернатива для открытой редукции. Косые или множественные клиновидные переломы развивают значимое перекрытие отломков, при этом возникают трудности при редукции, особенно у крупных пород или при прохождении нескольких дней после повреждения. В данных случаях может оказать пользу использование дистрактора переломов или редукция посредством ИМ спицы.

Классификация

 

Рисунок. Диафизарные переломы бедренной кости.
A: Простой диафизарный или неполный.
A1, Неполный.
A2, Косой.
A3, Поперечный.
B: Диафизарный клиновидный.
B1, Один редуцируемый клин.
B2, Несколько редуцируемых клиньев.
B3, Нередуцируемые клинья.
C: Сложный диафизарный.
C1, Редуцируемые клинья.
C2, Сегментарный.
C3, Нередуцируемый клиновидный.
(From Unger M, Montavon PM, Heim UF: Vet Comp Orthop Traumatol 3:41-50, 1990.)
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Переломы Типа 3-2-A; Простой диафизарный или неполный

Тип A1, Неполный

Данный тип переломов первично происходит у скелетно-незрелых животных с отличным и быстрым потенциалом роста. Однако, наружная иммобилизация конечности не является резонной опцией, т.к. это ведет к нарушению сращения с развитием «coxa valga» и последующей нестабильности тазобедренного сустава (ТБС).

Количества баллов по шкале оценки переломов у таких пациентов обычно составляет 9-10 (27-30). Если у пациента ограничен остаточный потенциал роста, данные переломы эффективно лечатся при относительно тонких по сравнению с обычными спицами Штеймана, введенных нормоградно, зачастую без открытого доступа. Спицы адекватно стабилизируют сустав и действующих против изгибающих сил подколенных мышц и позволяют раннему несению веса. Если требуется ротационная стабильность, может использоваться простой НСФ типа IA с одной фиксационной спицей в подвертельной области и одной спицей в мыщелковой области. Для снижения риска развития контрактуры квадрицепса, фиксационные спицы должны удаляться как можно быстрее, обычно в течение двух недель.

Хирург должен помнить, что ИМ спица у молодых пациентов со значительно оставшимся потенциалом роста может вести к тяжелой дисплазии проксимального бедра и поэтому должна избегаться. В таких случаях, данные переломы должны стабилизироваться при помощи малых костных пластин, наложенных мостовидным способом, с предосторожностями для избегания раздражения периоста.

Тип A2, Косой

Редукция и фиксация

Данные длинные косые переломы часто наблюдаются у пациентов с количеством баллов по шкале оценки переломов составляющим 8-9 (24-27) и могут эффективно лечиться при использовании ИМ спиц и серкляжной проволоки.

При использовании латерального доступа к диафизу, спица Штеймана вводится в проксимальный сегмент, перелом редуцируется и удерживается само-удерживающимися костными щипцами, и спицы затем вводится в дистальный сегмент. При длинных косых переломах с длиной линией перелома равной двум диаметра кости, серкляжная проволока накладывается с интервалом равным или большим диаметру диафиза.

Вместо серкляжной проволоки могут использоваться межфрагментарные стягивающие винты, но серкляж с двойной петлей сильнее чем одно-петельный аналог и легче наносится чем стягивающие винты, которые могут взаимодействовать с ИМ спицей. После клинического сращения, ИМ спица может быть удалена, а серкляж или стягивающие винты оставляться на месте.

 

Рисунок. A, Тип A2 – длинный косой перелом бедра. B, после осуществления латерального открытого доступа, интрамедуллярная спица вводится в проксимальный сегмент. Перелом редуцируется и поддерживается само-удерживающимися костными щипцами; спица продвигается в дистальный сегмент. C, при длинных косых переломах, серкляжная проволока вводится с интервалом равным или большим чем диаметр диафиза; после клинического сращения, ИМ спица может быть удалена и серкляж остается на месте. Стягивающий винт может использоваться как альтернатива серкляжной проволоки; однако, расположение винтов зачастую более трудно по причине наличия в костномозговом канале ИМ спицы.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Тип A3, Поперечный

При таких переломах, обеспечение ротационной стабильности является первичным рассмотрением, и у крупных пород собак количество баллов по шкале оценки переломов может опускаться до 7-8 (21-24). Хотя данный перелом рассматривается как «простой», данный тип A3 является одним из наиболее общих типов вызывающих несращение, несомненно, по причине недооценки вовлеченных биомеханических сил. Возраст и размер пациента являются важными детерминантами при выборе типа фиксации.

Внутренняя фиксация

Спица Штеймана. Использование спицы Штеймана проводится редко, но данный тип фиксации может быть адекватным только при переломах типа A1. Как отмечалось выше, ИМ спица у крайне молодых животных может вести к тяжелой дисплазии проксимального бедра. Межфаргментарная фиксация проволокой использовалась в прошлом, данная техника рассматривается абсолютно инвазивной, тяжело проводимой должным образом, и обеспечивает ограниченную дополнительную стабильность.

Спица Штеймана и Наружный скелетный фиксатор. У крупных пород, НСФ типа IA в комбинации со спицей Штеймана оказывается более надежным методом чем использование спицы в монорежиме.

Блокируемый гвоздь. Внедрение блокируемого гвоздя малого размера сделало доступным применение данного метода у больших кошек и собак большинства размеров. Разработка современных углостабильных блокируемых гвоздей с исключением послеоперационной слабостей расширило показания для использования данного метода фиксации для переломов диафиза бедра.

Накостные пластины. Фиксация компрессионными пластинами крайне простой и очень эффективный метод лечения переломов диафиза у животных всех размером, особенно у крупных и гигантских пород собак. Как отмечалось ранее, использование длинных мостовидных пластины предпочитается перед использованием коротких пластин. Однако, для ограничения межфрагментарного натяжения, один винт должен располагаться рядом с линией перелома с каждой стороны, оставшиеся винты могут вводиться на каждом окончании пластины.

Перелом Типа 3-2-B; Диафизарный клиновидный

Данный вид переломов по сравнению с предыдущими отличает нарастающая нестабильность, поэтому простая интрамедуллярная спица слабо подходит для фиксации. Количество балов по шкале оценки переломов обычно находится от 3 до 7 (9-21).

Тип B1, Один редуцируемый клин

Редукция и стабилизация клина посредством серкляжной проволоки или стягивающего винта преобразуется данный перелом в поперечный перелома типа A3, и фиксация данного перелома проводится сходно с описанной выше. Количество баллов по шкале оценки переломов обычно составляет 6-7 (18-21)

Внутренняя фиксация

Накостные пластины и стягивающие винты. Ниже на рисунке отображена комбинация фиксация стягивающим винтов совместно с накостной пластиной. В качестве альтернативы может использоваться серкляж с двойной петлей вместо межфрагментарного винта. При использовании межфрагментарного винта, пластина наносится как нейтрализующая, нежели чем компрессионная.

 

Рисунок. А, перелом тела бедра типа B1 с фрагментом бабочкой. B, Редукция перелома и фиксация на месте при помощи стягивающего винта для межфрагментарной компрессии. C и D, Контурированная костная пластина наложена в нейтрализующем положении на латеральную поверхность бедренной кости.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Спица Штеймана, Серкляжная проволока и Наружный скелетный фиксатор. После редукции клина и стабилизации его серкляжной проволокой, может использоваться НСФ типа IA совместно с ИМ спицей. Особенности использования данной техники описаны отдельно.

Блокируемый гвоздь и Серкляжная проволока. После редукции клина и стабилизации его серкляжной проволокой, блокируемый гвоздь является подходящим методом фиксации у крупных кошек и собак большинства размеров. Однако, анатомическая реконструкция не обязательна при использовании углостабильного блокируемого гвоздя.

Пластина совместно с Интрамедуллярной спицей. Данная техника является эффективной альтернативой блокируемому гвоздю и имеет очень сходную концепцию. Анатомической реконструкции также не требуется и заживление происходит на фоне обеспечения стабильности имплантами.

Тип B2, Тяжелый редуцируемый клиновидный

Повышенная нестабильность и сложность ведет к количеству баллов по шкале оценки переломов в районе 4-6 (12-18).

Внутренняя фиксация

Методы фиксации сходны с таковыми при переломах типа B1. Хотя анатомическая реконструкция достижима, хирург должен помнить, что данный подход является более инвазивным и часто вовлекает некоторое иссечение большой отводящей мышцы (adductor magnus), особенно при достижении восстановления при помощи множественных серкляжных швов. Если анатомическая реконструкция все же предпринимается, костная пластина должна накладываться с функцией нейтрализующей пластины с минимальным расположением трех бикортикальных винтов на каждой стороне перелома. Для редукции клиньев может использоваться как серкляж, так и стягивающие винты.

Альтернативно, блокируемый гвоздь может использоваться (± реконструкция кортикального слоя).

Тип B3, Клиновидные нередуцируемые

Хотя не все фрагменты могут редуцироваться и стабилизироваться, кость все еще способна воспринять некоторую поддерживающую функцию. Для данных переломов при фиксации лучше выбрать биологический подход, т.к. полная редукция невозможна.

Редукция и внутренняя фиксация

Накостные пластины. При данных видах переломов редукция и фиксация проводится, следуя биологическим методом лечения (вторичное заживление). Фрагменты перелома и гематома не должны подвергаться значительному беспокойству, усилия должны быть направлены на редукцию главных фрагментов перелома. Когда возможно проведения транскортикальной аппозиции, пластина может накладываться как компрессионная, это добавляет стабильности. В таких случаях, три или четыре бикортикальных винта должны использоваться в каждой сегмента. Хотя ранее рекомендовалось использовать аутографт губчатого вещества кости для заполнения дефекта, необходимости в использовании данной техники нет если достигается приближение и сохранение гематомы перелома.

Однако, в большинстве случае, нередуцируемые фрагменты располагаются на медиальной стороне бедра, в таких ситуациях пластина подвержена высокому циклическому сгибанию и поэтому подвержена к перелому усталости, особенно при выборе относительно коротких пластин без заполнения отверстий посередине. Для исключения перелома могут использоваться для избегания перелома пластины. Одна из таких стратегий полагается на более податливой фиксации для ускорений раннего формирования мозоли и вторичного заживления кости. Повышение податливости перелома достигается при использовании длинных мостовидных пластин, фиксированных к окончаниям кости с меньшим количеством костных винтов, обычно два или три бикортикальных винта в метафиз или даже эпифиз.

Ввиду того факта, что мостовидные пластины обычно накладываются при использовании техники минимально инвазивного остеосинтеза (МИО) для ускорения заживления кости, аутографт губчатого вещества обычно не рекомендован. Потенциальное превосходство мостовидных пластин и биологического остеосинтеза при диафизарных переломах над традиционными техниками наложения пластин предположен в нескольких клинических отчетах, как у людей, так и у мелких домашних животных. Мостовидный остеосинтез особенно эффективен у молодых собак, когда ожидается быстрое заживление кости. Однако, ввиду риска пластической деформации пластины со временем, данный подход должен рассматриваться с предосторожностями у пожилых пациентов и должен предприниматься только хирургами уже знакомыми с традиционными методами фиксации. Альтернативные стратегии включают добавление к мостовидной пластине интрамедуллярной спицы, и переход к использованию блокируемого гвоздя.

Блокируемый гвоздь. Ввиду более равномерного распространения стресса изгибания по длине блокируемого гвоздя, по сравнению с накостными пластинами, потеря медиального кортикального слоя не критично. Более того, ИМ локализация гвоздя, рядом с нейтральной осью кости, защищает имплант от разрушительного эффекта циклического сгибания. Как отмечено ранее, аутографт губчатого вещества редко показан при проведении техник минимально инвазивного остеосинтеза, таких как «открыть, но не трогать».

Комбинация пластины и ИМ спицы. Данная комбинация сходна с концепцией блокируемого гвоздя и очень эффективна в случаях, когда невозможна реконструкция медиального кортикального слоя.

Спица Штеймана и Наружный скелетный фиксатор Типа IA. Сходно с блокируемым гвоздем и комбинации пластины с ИМ спицей, стресс изгибания, происходящий от потери медиальной коры менее критичен чем при фиксации только пластиной. Это полезная альтернатива фиксации пластиной у кошек, хотя менее удовлетворительна у собак.

Переломы Типа 3-2-C; Диафизарные сложные

Данные сегментарные переломы бедра собак и кошек представляются наиболее сложные фиксационную проблемы по причине степени механических сил, действующих на зону перелома. Количество баллов по шкале оценки переломов обычно очень низкое – от 1 до 3 (3-9).

Тип C1, Клиновидный редуцируемые

Редукция и внутренняя фиксация

В качестве фиксации применяются методы, перечисленные ранее. Данные переломы промежуточные по количеству баллов относительно других двух групп переломов. Для соединения клиньев может использоваться серкляжная проволока или стягивающие винты, после чего следует первичная фиксация. Хирург определяет выбор подхода, либо используются реконструктивные техники для сближения фрагментов без нарушения заживления, либо же фрагменты оставляются без редукции для использования более биологического подхода, в зависимости от метода фиксации.

Накостные пластины. Предположительно это наиболее широко используемый метод фиксации переломов данной группы. Функция пластины варьирует, в зависимости от косого направления проксимальной и дистальной линии перелома. Если все линии перелома могут быть компрессированы серкляжом или стягивающими винтами, пластина функционирует как нейтрализационная. Если проксимальная и/или дистальная линия перелома составляет более 45º к длинной оси, пластина может располагаться с некоторой степенью компрессии, обычно с одним винтом в отверстии пластины расположенным в нагрузочном положении.

Блокируемый гвоздь. Данный имплант является достаточно эффективным, особенно в случаях отсутствия реконструкции кортикальных слоев.

Комбинация накостной пластины и Интрамедуллярной спицы. Показания для данной очень полезной комбинации имплантов сходны с таковыми для использования блокируемого гвоздя, особенно при наличии кортикального дефекта.

Спица Штеймана и Наружный скелетный фиксатор типа IA. Если клинья могут быть стабилизированы серкляжной проволокой, НСФ типа IA совместно со спицей Штеймана может использоваться как первичный метод фиксации. По сравнению с блокируемым гвоздем и накостными пластинами (±ИМ спица), данный метод более инвазивен и при нем чаще развиваются осложнения.

 

Рисунок. A, Перелом бедра Тип C1 со множественными щелями перелома. B, Редукция костных сегментов один к одному. Серкляжная проволока иммобилизирует фрагменты и реконструирует бедро. Наложение нейтрализующей пластины; отверстия пластины прямо покрывают линию перелома и оставляются пустыми. Механически имеются преимущества, но реконструкция кортикальных слоев биологически не дружественна, т.к. требует большего рассечения мягких тканей что может угрожать локальному кровотоку. По данным причинам, зачастую отдается предпочтение техникам минимально инвазивного остеосинтеза без анатомической реконструкции.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

 

Рисунок. A, Перелом бедра тип C1. B, Перелом редуцирован; межфрагментарная компрессия достигнута при использовании стягивающих винтов через кость и через отверстия пластины. Нейтрализующая пластина нанесена чтобы противостоять ротационным, изгибающим и компрессионным силам. В данном случае больше преимуществ при наложении пластины на краниальную поверхность. Как указано на предыдущем рисунке, механические преимущества анатомической реконструкции может ставиться в противовес биологическим преимуществам, получаемым при техниках минимально инвазивного остеосинтеза, и поэтому должны быть внимательно рассмотрены при планировании перед операцией.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Тип C2, Сегментарный

Перелом типа C2 является наиболее стабильным в данной группе, содержит всего лишь две линии перелома.

Редукция и внутренняя фиксация

Накостные пластины. В зависимости от степени скоса линии перелома, пластина может функционировать как компрессионная или нейтрализующая. При поперечной линии перелома, пластина накладывается с компрессией с обоих концов. Если перелом косой, он может быть компрессирован при помощи серкляжа или стягивающих винтов и пластиной, наложенной в нейтральном положении. В некоторых случаях, пластина, наложенная как компрессионная с одного конца промежуточного сегмента, является нейтрализующей с другого конца сегмента. В большинстве случаев, рекомендовано вводить по три винта с захватом шести корковых слоев с проксимальной и дистальной стороны сегмента перелома.

Блокируемый гвоздь. В отличие от костной пластины, блокируемый гвоздь не создает компрессию между главными фрагментами. Поэтому, следует ожидать вторичное заживления кости через формирование костной мозоли. Важно осознавать, что нежные манипуляции с фрагментами диафиза и сохранение кровотока в большой приводящей мышце (adductor magnus) играют критическую роль в обеспечении дополнительной стабильности и ускорении раннего заживления кости. Вопрос что межфрагментарные движения могут вести к отложенному сращению не подтвердились при использовании углостабильных блокируемых гвоздей.

Комбинация Накостной пластины и Интрамедуллярной спицы. Показания к использованию данной комбинации сходны с таковыми при использовании блокируемого гвоздя с потенциальным преимуществом получения межфрагментарной компрессии, а также стабилизации фрагментов диафиза винтами пластины (по возможности).

Спицы Штеймана и Наружный скелетный фиксатор типа IA. Преимущества и ограничения данной техники описаны на отдельной странице.

Тип C3, Клиновидный нередуцируемый

Количество баллов по шкале оценки переломов составляет от 1 до 3 (3-9). Основной метод фиксации данного типа переломов – мостовидный остеосинтез.

Редукция и внутренняя фиксация

Максимальные преимущества мостовидного остеосинтеза достигаются при редукции перелома закрытым способом или открытым способом без манипуляции фрагментами. Хирург должен знать, что множественные попытки редукции могут разрушить мягко-тканевое присоединение и задержать раннее развитие мозоли. В дополнение, предосторожности должны соблюдаться для должного построения, т.к. анатомические ориентиры зачастую теряются как результат оскольчатости перелома или ограниченного доступа. Для снижения встречаемости таких осложнений, рекомендовано проводить продвинутые тренинги.

Накостные пластины. Хотя наложение мостовидных пластин требует большего обнажения чем при использовании открытой редукции и внутренней фиксации, накостные пластины продолжают хорошо работать при соблюдении должных техник. Первое и главное, попытки разрушить и манипулировать клиньями должны пресекать. Пластина может быть контурирована, исходя из краниокаудального рентгена нормального бедра и наложена на проксимальный сегмент, в идеале с захватом 6-8 корковых слоев. Проксимальные винты располагаются глубоко в шейке бедра. Дистальный сегмент присоединяется к пластине при помощи костодержателя, и наиболее вероятная длина получается при тракции (дистрактор перелома или дистракция ИМ спицей). Проксимальный сегмент должен быть ротирован вовнутрь для исключения избыточной антеверсии перед креплением пластины на дистальном сегменте. Дистальные винты затем вводятся через пластину, 3-4 винта с захватом 6-8 кортикальных слоев. В зону перелома может быть внесен аутогенный костный трансплантат (редко востребован при соблюдении техник МИО), соблюдая предосторожности не беспокоить клинья. При получении большой щели в зоне перелома ввиду тяжелого смещения больших фрагментов, одна или две петли из рассасывающегося материала может использоваться для подтягивания смещенных фрагментов ближе к линии щели.

Ввиду смещения методов лечения таких переломов в сторону биологического остеосинтеза, произошел сдвиг от открытой редукции к техникам МИО. При минимально инвазивном остеосинтезе бедра доступ начинается с малого латерального доступа к вертелу и коленному суставу. После непрямой редукции фрагментов используя малые костные щипцы, наиболее длинная мостовидная пластина контурируется на основании краниокаудальных снимков интактного бедра. Пластина скользит над латеральной корой эпипериостального туннеля, созданного перед этим. Вначале пластина фиксируется к проксимальному и дистальному метафизу или эпифизу используя два или три бикортикальных винта. Ввиду недостатка легко определяемых анатомических ориентиров, использование интраоперационной флюороскопии рекомендовано для снижения риска послеоперационных нарушений прилегания, осложнения, часто развивающегося при закрытых техниках редукции.

Комбинация накостной пластины и интрамедуллярной спицы. Пластина, наложенная с мостовидной функцией, является субъектом воздействия значительного стресса изгибания при несении веса, что может вести к перелому усталости импланта. Комбинация мостовидной пластины и ИМ спицы помогает защитить пластину от стресса изгибания. Диаметр интрамедуллярной спицы составляет 35%-40% от диаметра костномозгового канала, она располагается первой, с предосторожностями избегая разрушение гематомы перелома. Расположение спицы также помогает в восстановлении должного прилегания и длины. Затем контурированная пластина накладывается при помощи винтов во избегание ИМ спицы (по возможности). При этом используется минимально один бикортикальный и три монокортикальных винта на главный сегмент. Ряд авторов рекомендуют вводить по два бикортикальных винта в вертельную и мыщелковую области, и полагают что этого достаточно. Данная локализации дает преимущества в легком введении без пересечения с ИМ спицей.

 

Рисунок. Биологический остеосинтез накостной пластиной. A, Сложный диафизарный перелом бедра типа C3. B, Пластина с предварительным контурированием на основании рентгена противоположного бедра и присоединенная проксимально и дистально без обращения или редукции фрагментами, которые имеют тенденцию выпадать в щель перелом, движимые мышечными силами. Важно восстановить длину кости по возможности аккуратнее для позволения фрагментам перемещаться в свое положение. Восемь кортикальных слоев проксимально и дистально должны быть вовлечена винтами пластины для данного типа фиксации бедра. C, Интрамедуллярная спица была распложена в бедра до наложения пластины в целях построения кости для защиты пластины от стресса изгибания при несении веса.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Комбинация спицы Штеймана и наружного скелетного фиксатора типа IA или IB. Мостовидный остеосинтез также может достигаться при использовании ИМ спицы и НСФ типа IA. В то время как это полезная альтернатива фиксации пластинами у кошек, у собак данная комбинации менее удовлетворительная.

Блокируемый гвоздь. Ввиду своей способности действовать в качестве поддержки, блокируемый гвоздь является отличным выбором для диафизарных переломов типа C3 с нередуцируемыми клиньями. Блокируемый гвоздь часто устанавливается при открытом подходе, данный имплант особенно полезен при минимально инвазивном остеосинтеза.

Последующий уход

В идеале, животному дозволяется раннее, ограниченно активное использование конечности. Это требует тотально стабильной внутренней фиксации, хорошей податливости владельца с ограничениями движений, и пациента, который не гиперактивен. Если одно из этих условий менее чем оптимальное, рекомендовано ношение специальных пут на срок 2-3 недели. Такие послеоперационные бандажи, однако, редко необходимо при выборе подходящих имплантов и соблюдении техник. Упражнения должны быть ограничены пока не появятся радиографические признаки формирования мостиков мозоли, обычно в течение 4-6 недель. В течение этого периода, может быть рекомендована физикальная реабилитация для оптимизации функционального восстановления и стимуляции формирования мозоли. Последующие рентген снимки проводятся с интервалом 3-4 недели до появления клинического сращения, диагностики потенциальных осложнений и определения времени удаления импланта.