Описание и причины
Типы поражения Монтеджи
Хирургический доступ
Редукция и фиксация
• Перелом Монтеджи Типа I, II, и III; проксимальный лучелоктевой сустав интактен
• Перелом Монтеджи Типа I, II, и III; Проксимальный лучелоктевой сустав вывихнут
• Перелом Монтеджи Типа IV
Послеоперационный уход
Прогнозы

Описание и причины

Перелом Монтеджи у кошек и собак – особый вид перелома локтевой кости вблизи локтевого сустава, сопровождающийся одновременным смещением (вывихом) головки лучевой кости. Другое определение перелома Монтеджи у кошек и собак – редкое повреждение передней конечности, определяется как перелом проксимальной половины тела локтевой кости с вероятным вовлечением вертельной или блоковидной вырезки и одновременный вывих головки лучевой кости. Перелом или поражение Монтеджи – особый вид повреждения проксимального отдела предплечья, который полностью не попадает в ветеринарную классификацию переломов AO. Для описания типа поражения Монтеджи используется гуманная классификация Бадо, исходя из нее выделяются четыре типа переломовывихов Монтеджи (см. ниже).

При поражении Монтеджи головка лучевой кости может смещаться в одном из четырех направлений: латерально, медиально, краниально, каудально. Обычно происходит краниальный вывих, кроме этого, у кошек и собак часто отмечаются дополнительные поражения поврежденной конечности.

Большое значение при переломо-вывихах Монтеджи играет целостность круговой связки, она может быть разрушена или оставаться интактной, в зависимости от уровня перелома локтевой кости. Если происходит перелом локтевой кости в основании венечного отростка или с вовлечением вертельной вырезки, существует большая вероятность интактности круговой связки. При переломе локтевой кости дистально к головке лучевой кости – часто отмечается разрыв круговой связки.

Предположительной причиной развития перелома Монтеджи у кошек и собак является травма, так у собак в качестве инициирующих причин наиболее вероятным фактором будет ДТП, а у кошек – высотная травма.

Синонимы: перелом-смещение Монтеджи, перелом-вывих Монтеджи, поражение Монтеджи.

Типы поражения Монтеджи

Таблица. Четыре типа поражения Монтеджи (исходя из гуманной классификации Бадо)

Рисунок. Гуманная классификация переломов Монтеджи по Бадо.
Источник рисунка – просторы интернета.

Хирургический доступ

Для адекватного обнажения тела локтевой кости и лучеплечевого сустава обычно достаточно каудального доступа (см. Доступ к проксимальному телу и вертельной вырезке локтевой кости у собак и кошек). При возникновении необходимости, может применяться комбинация каудального доступа кранио-латеральный доступ (см. Доступ к головке и проксимальному метафизу лучевой кости у кошек и собак) в целях редукции вывихнутой головки лучевой кости и оценки степени конгруэнтности сустава.

Редукция и фиксация

Выбор метода редукции и фиксации во многом зависит от целостности круговой связки. При переломах локтевой кости в области венечного отростка и вертельной вырезки круговая связка чаще остается интактной, в таких случаях, редукция перелома локтевой кости ведет к редукции вывихнутой головки лучевой кости. Т.е. при сохранности круговой связки, редукция и стабилизация проксимального перелома локтевой кости при помощи спицы или пластины ведет к редукции и стабилизации вывихнутой головки лучевой кости. При переломе локтевой кости дистально к головке лучевой кости – происходит разрыв круговой связки. В таких случаях, необходимо стабилизировать не только перелом локтевой кости, но также редуцировать лучелоктевой вывих и восстановить расположение головки лучевой кости в ее нормальном взаимоотношении с локтевой костью. При разрыве круговой связки вначале проводится редукция головки лучевой кости и затем проводится стабилизация перелома локтевой кости.

Перелом Монтеджи Типа I, II, и III; проксимальный лучелоктевой сустав интактен

При достаточно свежем происхождении поражения Монтеджи, закрытая редукция часто достигается комбинацией тракции и противодействия, совместно с каудальным давлением на лучевую кость для возвращения головки обратно в положение редукции.

Один из вариантов фиксации состоит из закрытого введения ИМ спицы с проксимального конца в тело локтевой кости. Но, в большинстве случаев необходим открытый доступ к проксимальной локтевой кости и блоковидной вырезке для достижения аккуратной редукции. Спица в локтевую кость может вводиться нормоградно или ретроградно. При показаниях, в локтевую кость может быть добавлена межфрагментарная проволока для дополнительной стабилизации и компрессии. При необходимости дополнительной наружной поддержки, он может формироваться в виде повязки Роберта-Джонса. Упражнения ограничиваются на период заживления.

Рисунок. A, Перелом лучевой кости Тип A1 со смещением головки лучевой кости (перелом-смещение Монтеджи). Кольцевая связка интактная. B, Иммобилизация посредством ИМ спицы в локтевую кость и коаптационной шины. C, Дополнение межфрагментарной проволоки улучшает стабильность в месте перелома; нет необходимости в проволоке натяжения.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Другим вариантов фиксации перелома локтевой кости является наложение накостной пластины после редукции перелома и вывиха.

Перелом Монтеджи Типа I, II, и III; Проксимальный лучелоктевой сустав вывихнут

При переломах данного типа, кроме разрыва круговой связки обычно между двумя костями расположены мягкие ткани (обычно один или более разгибателя). Для достижения редукции чаще используется открытый доступ (см. выше).

Описана методика ушивания круговой связки, но в большинстве случаев данную процедуру невозможно выполнить. Фиксация между костями предплечья может быть достигнута либо посредством спиц Киршнера введенных в головку лучевой кости и в локтевую кость или же используются винты (последнее предпочтительно). Винты должны располагаться в каудо-краниальном направлении и вовлекать обе коры лучевой кости, в данных целях используются один или несколько временных винтов.

У молодых и растущих животных соединение винтами лучевой и локтевой костей может препятствовать нормальному сдвигу лучевой и локтевой костей, отмечаемому в данный период, и может вести к неконгруэнтности локтевого сустава и укорочению локтевой кости. Также, данная процедура должна использоваться с предосторожностями у кошек ввиду выраженной супинации и пронации как части нормальной функции предплечья.

При соединении винтами лучевой и локтевой костей у собак и кошек, они должны удаляться через 3-4(до 6) недели после расположения для создания возможности возвращения нормальных движений между костями предплечья.

Перелом локтевой кости обычно восстанавливается при помощи пластины, расположенной на каудальной поверхности. Один или два винта вводятся через пластину в лучевую кость. Данные винты могут располагаться с использованием позиционной или стягивающей техник. В норме, винты должны удаляться через 3-4(до 6) недели после операции, для создания возможности возвращения к нормальным движениям между лучевой и локтевой костями.

Рисунок. A, Перелом Монтеджи с разрушением кольцевой связки. B, Восстановление посредством иммобилизации локтевой кости посредством пластины и ушивания кольцевой связки. C, Лучелоктевой сустав нестабилен, локтевая кость фиксируется к лучевой кости. Винты фиксирующие локтевую и лучевую кости между собой должны быть удалены через 3-4 недели для возможности некоторых движений пронации-супинации.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Рисунок
a Перелом Монтеджи характеризуется переломом локтевой кости и вывихом головки лучевой кости.
b Фиксация локтевой кости накостной пластиной с расположением наиболее проксимального винта в лучевой кости.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Перелом Монтеджи Типа IV

Редукция вывихнутой головки лучевой кости сопровождается стабилизацией перелома лучевой кости (см. далее). Дополнительная фиксация локтевой кости может достигаться при использовании ИМ спицы или накостной пластины.

Послеоперационный уход

После операции, бандаж Роберта Джонса накладывает на несколько дней. Активность животного уменьшается на 2 месяца, но движения в локтевом суставе поощряются и начинаются по возможности быстрее, это помогает предотвратить или снизить тугоподвижность сустава.

Прогнозы

Прогнозы при переломах Монтеджи у кошек и собак от осторожных до благоприятных. Наиболее распространенные осложнения хирургического восстановления поражений Монтеджи – снижение амплитуды движений, остеоартрит и рецидив вывиха.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково