Введение
Этиология наружных брюшных грыж
Объемный эффект
Инкарцерация
Ущемление

Введение

Успех реконструкции наружных брюшных грыж кошек и собак (соответственно и прогнозы) состоит из двух частей – хирургической коррекции грыжевых ворот и коррекции совместно возникающих заболеваний, а также последствий поражения грыжевого содержимого (инкарцерация, странгуляция, см. ниже). Тяжесть функциональных нарушения зависит от причин, локализации и содержимого грыжи. Травматические грыжи зачастую возникают на фоне значительного механического воздействия, которое формирует не только повреждения брюшной стенки, но также способно нарушать форму и функцию многих внутренних органов, поэтому своевременное выявление сочетанных повреждений и их коррекция оказывает значительное влияние на прогнозы. Важные, часто жизне-угрожающие последствия связаны с объемным эффектом (space-occupyingeffects известный как потеря домена lossofdomain), инкарцерации и странгуляции. Также, следует уделять вниманию степени контаминации грыжи, т.е. закрытая она или открытая.

Этиология наружных брюшных грыж

Причины формирования брюшной грыжи у собак и кошек могут быть нижеследующими:
• Генетически нарушенные формирование коллагена, его отложения, построения или же его деградация;
• Нарушение заживления ран (пр. на фоне гиперадренокортицизма);
• Травматическое повреждение (тупые или острые травмы брюшной стенки);
• Нарушения закрытия доступа в брюшную полость после операции;
• Несостоятельность хирургической коррекции брюшных грыж.

Более подробно причины формирования брюшных грыж будут описаны отдельно в соответствующих разделах.

При приобретенных грыжах, более современная литература предполагает, что механическое натяжение на несущие нагрузки ткани индуцируют вторичные изменения в функции тканевых фибробластов, что ведет к формированию аномального коллагена и слабость фасций.

Объемный эффект

Объемный эффект или потеря домена (Space-OccupyingEffectsили Lossofdomain) развивается при спадении брюшной стенки исходя из уменьшения внутрибрюшного объема на фоне смещения органов наружу. Данный феномен чаще отмечается на фоне травматической грыжи брюшной стенки, с грыжевыми воротами значительных размеров и смещением большого объема внутренних органов за пределы брюшной полости. В таких случаях, возвращение выпавшего содержимого в ограниченную брюшную полость после прямого сближения краев грыжевых ворот ведет к формированию избыточного давления, что повышает риск неудачи и рецидива формирования грыжи. В редких случаях может развиваться угрожающее острое легочное осложнение, вторично к ограничению функции диафрагмы, и плохой перфузии органов (синдром брюшного компартмента).

В гуманной медицине для предотвращения объемного эффекта применяется несколько техник, основанных на принципах увеличения тканей. Один из вариантов заключается в использовании раздувающегося силиконового экспандера с постепенным увеличением объема (действует примерно, как увеличение матки при беременности). Другой способ предотвращения объемного эффекта – использование протезного материала (пр. сетка).

Инкарцерация

Инкарцерация – рубцовое сращение внутренних органов с окружающими тканями (пр. кишечник, матка, мочевой пузырь). Инкарцерация более часто поражает нормальную функцию, развивающуюся по причине обструкции просвета. Наличие инкарцерации ведет к формированию невправляемых грыж, а также оказывает значительную помощь в развитии ущемления (странгуляции). При развитии инкарцерации должна быть рассмотрена срочная хирургическая коррекция абдоминальной грыжи.

Тяжесть клинических признаков и их развитие часто связано с содержимым грыжи и размера дефекта. Брюшные дефекты с малым, неэластичным грыжевом кольцом (пр. мошоночная или бедренная грыжи) находятся в зоне повышенного риска инкарцерации и странгуляции.

Инкарцерация матки может быть связана с паховыми грыжами или большими пупочными грыжами. Не редуцируемые, жизнеспособные, небеременные ткани матки в грыже редко вызывают клинические проблемы; однако, инкарцерация пиометры или беременной матки может вести к тяжелым системным нарушениям и дистоции.

Тонкий кишечник может быть инкарцерирован в грыжу; риск больше, когда грыжевое кольцо приблизительного того же размера что и кишечник. Большие грыжи редко захватывают кишечник пока они не вызываются острой травмой или не захватывают кишечник, подвергающийся завороту. Может развиваться перемежающаяся кишечная дисфункция, однако, даже если кишечник вправляемый в пределах грыжи. После признаков кишечной обструкции (острая брюшная боль, рвота, депрессия, анорексия) развиваются, ранняя декомпрессия кишечника через диагностическую лапартомию показана сразу после стабилизации пациента.

Мочевой пузырь может быть подвержен обструкции при инкарцерированной промежностной, вентральной, паховой и травматической лонной грыжах. При частичной обструкции тока мочи в грыже, мочевой пузырь прогрессивно увеличивается, далее нарушая отток мочи. Неотложная декомпрессия мочевого пузыря и отклонение тока мочи может быть достигнута через цистоцентез и катетеризацию; трубчатая цистотомия рассматривается если предшествующие методы безуспешны. После адекватной стабилизации проводится хирургическая редукция мочевого пузыря и восстановление грыжи.

Ущемление

Ущемление или странгуляция грыжи обозначают сжатие грыжевого содержимого посредством грыжевого кольца (дефекта брюшной стенки). При этом происходит нарушение циркуляции, которое может происходить от окклюзии артериального или венозного тога крови, или же одновременной их комбинации. Ранняя венозная обструкция ведет к формированию обратимого увеличения органов, но в конце концов происходит артериальная стагнация по причине повышенного интерстициального давления на уровне капиллярного ложа. Артериальная странгуляция или обструкция вызывает быстрый некроз органов (если коллатеральный кровоток недостаточен), ведя к нарушению органов и даже их разрыву. В основном, венозная обструкция в случае ущемления возникает раньше, но со временем при попытке хирургической декомпрессии, развивается необратимое артериальное ущемление, и нарушенные ткани должны быть резецированы.

Странгуляция происходит посредством нескольких механизмов, включая констрикцию кровотока грыжевым кольцом или поворотом сосудистой ножки по причине повышенной подвижности органов в грыже. Органы с длинной, подвижной сосудистой ножкой (пр. матка, селезенка, кишечник, семенник) более подвержены завороту. Инкарцерация полых внутренних органов поддерживает странгуляцию повышая внутрипросветное давления далее перекрывая венозный отток от органа и противоположного циркуляторного давления. Травматическая грыжа находится в зоне риска для отложенной странгуляции по причине адгезии органов к окружающим тканям, и уменьшение диаметра грыжевого кольца при заживлении раны.

По статистике в гуманной медицине, угроза осложнений и смерти у людей при инкарерации или странгуляции на 50% выше чем при редуцируемых жизнеспособных грыжах; поэтому ранняя диагностика и хирургическая коррекция грыжи после инкарцерации критична для предотвращения жизнеугрожающих осложнений, связанных с девитализацией органов.

Осложнения ущемленной грыжи варьируют в зависимости от хроничности и конкретного ущемленного органа. Ущемленная пупочная, паховая, бедренная и предлонная грыжа более часто содержит серповидную связку или сальник, матку, простатический жир и мочевой пузырь, соответственно. Клинический курс пораженных пациентов зависит от степени сосудистого компромисса, объема жидкости тела, развивающегося при обструкции или секвестрации, и развивается ли транслокация бактерий или токсинов через нарушенные ткани.

Наличие ущемленных, контаминированных полых органов может вести к значительной потере крови, белка и жидкости; с последующим развитием токсемии и септицемии. Бактерии мигрируют трансмурально через девитализированный кишечник даже до идентификации внешних макропризнаков разрушения стенок. До развития открытых признаков инфекции или развития контаминации, вазоактивные субстанции от тканей и клеток крови вызывают перераспространение жидкостей тела и тяжелый сердечно-легочной эффект. Ущемленные внутренние органы при наружной грыже живота могут быть более изолированы от сосудистой системы, чем таковые ущемленные в пределах высоко абсорбирующей брюшной полости. Высвобожденные вазоактивные вещества абсорбируются не так быстро через подкожные ткани, как через проницаемую брюшную полость; поэтому пациенты с наружно ущемленными органами могут иметь более отложенное развитие клинических признаков и шок. Пациенты с тяжелым нарушением могут декомпенсироваться и умирать под анестезией при попытках хирургической редукции и расправления ущемленной грыжи; предположительно это ведет к быстрому высвобождения вазоактивных веществ в систему циркуляции от некротических ущемленных тканей в период хирургической редукции. Резекция одним блоком (Enblocresection) девитализированных тканей, с высвобождением сжимающего кольца проводится только после перекрытия кровотока, это может помочь снизить вышеперечисленные фатальные осложнения.