Введение
Паховые и мошоночные грыжи
• Описание и классификация
• Анатомия, этиология и патогенез
– Анатомические факторы
– Факторы половых гормонов
– Метаболические факторы
• Клинические признаки
• Диагностика
• Хирургическая реконструкция
• Осложнения, последующий уход
• Прогнозы
Бедренные грыжи
• Анатомия и патогенез
• Клинические признаки
• Диагностика
• Лечение
• Последующий уход и прогнозы

Введение

Каудальные брюшные грыжи включают в себя дефекты паховой, мошоночной и бедренной области. Паховые и мошоночные грыжи развиваются при выхождении брюшных органов через паховый канал. Бедренные грыжи развиваются при выхождении внутренних органов через бедренный канал. Дифференциация бедренной грыжи от паховой до операции может быть затруднена тесной близостью расположения пахового и бедренного каналов.

Паховые и мошоночные грыжи

Описание и классификация

Паховые и мошоночные грыжи развиваются на фоне различных дефектов пахового канала, которые позволяют происходить выпадению внутренних органов из брюшной полости. Истинные грыжи паховой области подразделяются на прямые и непрямые. При непрямых грыжах брюшные внутренние органы входят в полость влагалищного отростка. При прямых грыжах (встречаются реже) органы проходят через паховое кольцо, прилегающее к нормальному выпячиванию влагалищного отростка (рисунок ниже). Прямые грыжи обычно более крупные (по сравнению с непрямыми), и большинство из них не имеют инкарцерации или странгуляции (ущемления). В противоположность, непрямые паховые грыжи более часто вызывают дисфункцию органов, т.к. влагалищный отросток значительно сужается в относительно неэластичном паховом кольце. Это особенно истинно при мошоночной грыже – непрямой паховой грыже, при которой брюшные органы выходят по целому влагалищному отростку вдоль семенного канатика в мошонку (см. рисунок ниже).

 

Рисунок Сагиттальный разрез пахового канала и влагалищного отростка у кобеля. Стрелка указывать путь образования грыжи при непрямой (A) и прямой (B) паховой грыже.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018).

Паховые грыжи у собак и кошек встречаются реже пупочных и могут развиваться либо как дефект развития, либо как приобретенный дефект.

Врожденные паховые грыжи у мелких домашних животных достаточно редки и часто сочетаются с пупочными грыжами. Предрасположенность к врожденным грыжам отмечена у следующих пород: Басенджи; Пудель; Бассет Хаунд; Керн Терьер, Кавалер Кинг-Чарльз-Спаниель; Кокер Спаниель; Такса, Померанец; Мальтезе; Вест-Хайленд-Уайт-Терьер. Врожденные паховые грыжи чаще развиваются у самцов, вероятно по причине отложенного сужения пахового кольца по причине позднего опущения семенников.

Приобретенные паховые грыжи относительно распространены у собак, их часто отмечают у интактных сук среднего возраста. Достоверной породной предрасположенности не выявлено, предположительно заболеваемость повышена у той-пород и Китайского Шарпея.

Спорадические случаи приобретенной паховой грыжи описаны у кошек, с одинаковой встречаемость у самцов и самок независимо от породы животных.

Анатомия, этиология и патогенез

Влагалищный отросток, который содержит семенной канатик у самцов или круглую связку у самок, проходит через открытие в каудо-вентральной части брюшной стенки, известным как паховое кольцо. У обоих полов генитальная ветвь генитобедренного нерва, артерия и вена и наружные срамные сосуды идут по каудо-медиальной стороне канала. У самцов, кремастер, являющийся продолжением свободной каудальной границы внутренней косой брюшной мышцы, также проходит через наружное паховое кольцо. Сагиттальная щель между брюшными мышцами, которая соединяет наружное и внутреннее паховое кольцо именуется как паховый канал. Внутреннее паховое кольцо связано медиально с прямой брюшной мышцей, краниально связано с каудальным краем внутренней косой брюшной мышцы, и латеральной и каудально связано с паховыми связками. Наружное паховое кольцо – продольная щель в апоневрозе наружной косой брюшной мышцы. Тесное наложение наружного и внутреннего пахового кольца у мелких домашних животных не формируется истинный «канал», но лишь потенциальный промежуток, в котором может произойти разрушение.

В гуманной медицине описана «интерстициальная грыжа», она формируется в случаях, когда структуры проходят только через внутреннее кольцо без продолжения через наружный слой брюшной стенки. Это состояние описано у людей, но не документировано у мелких домашних животных ввиду различий в анатомии пахового канала.

 

Рисунок Схематическая диаграмма анатомии пахового кольца у собак. A, Внутреннее паховое кольцо. B, Наружное паховое кольцо. Пунктирная линия указывает на близкое наложение паховых колец.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018).

 

Рисунок Анатомияпаховогокольца. Наружная косая брюшная мышца была удаления на левой стороне рисунка для выявления внутренней косой брюшной мышцы.
Источник. Small Animal Soft Tissue Surgery, 2nd Edition (2023)

Точный этиопатогенез паховых грыж не определен. Несколько изучений доказали значительное генетическое влияние, за исключением таких пород как Голден Ретривер, Кокер Спаниль и Такса. Наследственность у двух последних пород может быть полигенной. Пораженные мелкие домашние животные должны быть стерилизованы, пока не появятся достоверные доказательства о ненаследственной природе заболевания.

Потенциальные факторы, вовлеченные в формирование паховой грыжи, могут быть разделены на три большие группы: анатомические, гормональные и метаболические.

Анатомические факторы

Увеличение входа во влагалищный отросток, который остается открытым у собак и кошек – наиболее важная причина паховых грыж. Суки могут быть предрасположены к развитию паховых грыж, т.к. их паховый канал гораздо короче и больше в диаметре чем у кобелей. Врожденные паховые грыжи могут исчезнуть спонтанно в возрасте до 12 недель ввиду снижения относительного размера пахового кольца. Травматическая паховая рыжа у собак может развиваться в результате предшествующей анатомической слабости в данной области. Следует помнить, что анатомия пахового канала и колец у кошек и собак значительно отличается от таковой у людей.

Факторы половых гормонов

Существуют доказательства того факта, что половые гормоны играют важную роль в качестве причин развития паховой грыжи. У самок, большинство паховых грыж развивается в период течки или же на фоне беременности. Приобретенные паховые грыжи гораздо реже встречаются у стерилизованных сук. Поэтому эстроген рассматривают в тесной связи с развитием паховых грыж. Половые гормоны могут изменить силы и характер соединительных тканей, ослабляя или увеличивая паховое кольцо. Экспериментально, половые гормоны были прямо связаны с формирование паховых грыж как у самок так и у самцов.

Описана взаимосвязь между одновременным формирование паховой и промежностной грыж у кобелей (воздействие тестостерона). При внимательном изучении промежностных грыж, часто идентифицировалась одновременная паховая грыжа, которая клинически не была выражена и не заметна для владельца. Кобели с паховой грыжей также имеют повышенный риск крипторхизма, который был описан в 19%-33% пораженных собак в двух исследованиях.

Метаболические факторы

Ослабление брюшной стенки может развиваться по причине нарушения пищевого или метаболического статуса пациента. Ожирение повышает внутрибрюшной давление, проталкивая брюшной жир через паховый канал. Далее, предположено что скопление жира вокруг круглой связки может расширить влагалищный отросток и паховой канал, способствуя формированию паховой грыжи.

Клинические признаки

В основном, паховые грыжи более характерны для сук, кобели поражаются гораздо реже. У кобелей паховая грыжа имеет склонность развиваться в большее молодом возрасте. У собак, паховая грыжа чаще развивается на левой стороне.

Внешний вид паховой грыжи может значительно варьировать, в зависимости от объема ущемленных сосудов и природы содержимого. Пораженные животные обычно предоставлены с односторонней или двусторонней безболезненной мягкой припухлостью. Консистенция грыжи может изменяться при ишемии или ущемлении. Паховые грыжи могут быть неопределимо малыми и содержать только жир или сальник. Большие грыжи могут содержать беременную матку (гистероцеле), мочевой пузырь или тощую кишку. Большие паховые грыжи у сук, простирающиеся каудально следуя круглой связки до вульмы могут напоминать отвисшую промежностную грыжу. Ущемление (странгуляция) содержимого более характерна для кобелей. Прямая паховая грыжа у кобелей может быть спутана с мошоночной грыжей по причине венозной или лимфатической обструкции в области пахового кольца и последующих отека и припухлости семенников и семенного канатика.

Диагностика

Диагноз обычно устанавливается на основании истории болезни и данных физикального обследования. Рвота, боль в брюшной полости и депрессия предполагают обструкцию кишечника. Рвота обычно указывает на ущемлении и омертвении участка кишечника. Риск развития странгуляции кишечника при длительном течении паховой грыжи достаточно низкий и составляет менее 5%. История паховых масс и предшествующего кровотечения выделения из влагалища может указывать на вовлечение в процесс матки. История обычно не оказывает пользы при выпадении в паховую грыжу только жира.

Диагноз подтверждается посредством мануальной редукции содержимого паховой грыжи и последующей пальпации пахового кольца. Редукция грыжи может быть облегчена при подъеме задней четверти животного с расположением на спине, это снижает каудальное внутрибрюшное давление. Рекомендована тщательная пальпация обоих паховых каналов, т.к. паховая грыжа может быть двусторонней, и малые грыжи могут оставаться нераспознанными пока не происходит захват тканей.

У собак с мошоночной грыжей, отек обычно односторонний, хотя было описано несколько случаев двустороннего поражения, и обычно идентифицируется шнурообразное образование, простирающееся от пахового кольца к каудальной стороне мошонки. Наружно, мошонка может представляться видимо потемневшей по причине изменения цвета на фоне грыжи. Острая боль обычно выявляется при пальпации при развитии ущемления грыжевого содержимого. Как при других паховых грыжах, диагноз мошоночной грыжи иногда может быть подтвержден посредством уменьшения грыжи и пальпации увеличенного пахового кольца, хотя чаще такая грыжа является неврпавляемой. Редукция неущемленной мошоночной грыжи может быть предпринята посредством расположения животного на спину и постепенного сдавления мошонки из стороны в стороны, начиная на вентральной стороне и продвигаясь краниодорсально.

Инкарцерированный грыжа предоставляет наибольший диагностический вызов, т.к. пальпация может не дать окончательного диагноза.

Дифференциальные диагнозы при паховой грыже должны включать мягкотканевые массы, такие как опухоли молочных желез и кисты, липома, увеличение лимфатических узлов, абсцессы, гематома.

Для мошоночной грыжи, дифференциальные диагноз будут включать следующие заболевания: заворот семенника, абсцессы семенника или мошонки, новообразования семенников, орхит, гидроцеле. При данных образованиях обычно не определяется пальпируемая шнурообразная структура, простирающаяся из паховой области. С другой стороны, мошоночная грыжа не представлена при нормальных размерах семенного канатика, которые может быть изолирован сразу дистально к паховому кольцу.

Хотя хирургическое обнажения облегчает диагностику паховых масс или грыжи, хирургическая коррекция таких нарушений должна продолжаться с большей точностью и развивается меньше осложнений если вначале определяются анатомические аспекты.

Природа выпавшего содержимого может быть подтверждена при обзорном или контрастном рентген исследовании, УЗИ или КТ. При оценке данных визуальных методов, особое внимание уделяется структуре каудальной брюшной стенки фасциальным деталям боковой мускулатуры; потеря определения в данной зоне предполагает грыжеобразование. Содержимое паховой грыжи может включать свободную жидкость, сальник, жир, яичники, матку, тонкий кишечник, ободочную кишку, мочевой пузырь или селезенку. При плановой радиографии выпавшая беременная матка легко определяется появлением скелетов плодов после 43-го дня беременности, или до оссификации скелета как дольковая жидкостная плотность. Выпадение мочевого пузыря может идентифицироваться посредством УЗИ, обзорного рентгена до или после опустошения мочевого пузыря посредством катетеризации, или посредством положительной или отрицательной контрастной цистографии.

Тонкоигольная биопсия может помочь в дифференциации паховой грыжи от инкарцерированной грыжи, но используется редко ввиду опасности непреднамеренной пункции петли кишечника или пиометры с последующей контаминацией или подтеканием.

Хирургическая реконструкция

При ущемлении паховой грыже лечение должно быть безотлагательным; мошоночная грыжа без ущемления также оперируется сразу после установки диагноза ввиду высокого риска ущемления (странгуляции) содержимого или ишемии семенника. Неосложненные паховые грыжи обычно подлежат хирургической реконструкции после постановки диагноза, т.к. откладываете может привести к более тяжелой операции и повышенному риску осложнений.

Успешная хирургическая коррекция паховых грыж зависит от знаний региональной анатомии и подходящей хирургической техники, которая включает высокую лигацию грыжевого мешка и аппозицию жизнеспособных тканей без натяжения.

Доступ при неосложненных паховых грыжах осуществляется через паховое кольцо. В более сложных случаях (пр. инкарцерация или ущемление содерижмого, сопутствующая травма брюшной полости), доступ первым делается по вентральной брюшной линии для обследования; восстановление грыжи последовательно проводится экстраабдоминально, первым отделяется подкожный жир или мололчная железа от пораженной зоны грыжевого кольца.

В гуманной медицине, паховая грыжа иногда восстанавливается со стороны брюшной полости, посредством внутрибрюшинного и внебрюшинного доступов. При данном доступе, швы располагаются через париетальную брюшину, апоневроз поперечной мышцы и прямой брюшной и внутренней косой мышц. В гуманной медицине используется как степлер, так и свободная «затычка» из сетки. Лапороскопическое восстановление паховой грыжи у пораженной собаки породы Бигль и лигация или протезная накладка описаны в ветеринарных эндохирургических техниках.

Традиционный хирургический доступ к односторонней паховой грыже у кошек и собак начинается с разреза над латеральной стороной припухлости, параллельно к боковой складке. Подкожные ткани рассекаются от брюшной фасции и грыжевой мешок обнажает через тупое отсечение. Мешок и содержимое выдавливаются или захватываются и перекручиваются нежно проводя содержимое через канал. Если грыжа плохо редуцируется, мешок открывается и канал расширяется посредством разреза через паховое кольцо в краниомедиальном направлении для облегчения редукции органов. Шейка грыжевого мешка лигируется близко к наружному грыжевому кольцу (насколько возможно близко) и остатки мешка ампутируются. Увеличенное наружное грыжевое кольцо (и при наличии - разрез брюшной стенки) закрываются при помощи монофиламента с длительным рассасыванием или нерассасывающимся монофиламентом.

Каудально в паховом канале оставляется щель для возможности несжатого прохождения наружных срамных и генитофеморальных сосудов, а в случае интактности кобелей – семенного канатика. При травматической паховой грыже или при повышенной слабости или хрупкости канала, швы также могут располагаться между паховой связкой, наружной прямой фасцией и внутренней косой мышей живота в целях закрытия грыжи.

Кожный доступ по срединной линии может быть предпочтительным над традиционным доступом по нескольким причинам (по сравнению с традиционным):
• Молочные железы остаются интактными, особенно это касается лактирующих животных.
• Возможность проведения обследования и реконструкции (по необходимости) двух паховых колец из одного доступа.
• Легкость доступа к паховому кольцу, т.к. у большинства животных, молочные ткани и глубокие свободные соединительные ткани легко отсекаются от наружной прямой фасции с двух сторон для адекватного обнажения паховой области.
• Возможность проведения доступа в брюшную полость по срединной линии в случаях необходимой реконструкции ущемленных грыж.
• Облегчение проведения овариогистерэктомии (ОГЭ), простого лечения грыжи беременной матки или пиометры или беременной матки в брюшную полость.

Примечание. Успешное первичное восстановления паховой грыжи и возвращение инкарцерированной но жизнеспособной матки может быть проведено до семи недель беременности, при ожидании ценного приплода. После 7 недель может быть рекомендовано проводить овариогистерэктомию или гистерэктоми до первичной реконструкции грыжи, в зависимости от общего состояния суки и ее ценности.

Рисунок Срединный доступ при восстановлении паховой грыжи. A, Предполагаемый кожный разрез. B, Доступ к грыжевому мешку посредством рассечения вдоль наружной пластинки влагалища прямой мышцы. C, Грыжевой мешок изолируется и открывается для обнажения содержимого. Пунктирная линия указывает направление разреза брюшной стенки при необходимости увеличения канала для облегчения редукции и/или резекции грыжевого содержимого. D, Содержимое грыжевого мешка редуцировано, и мешок отсекается в его основании (пунктирная линия). E, Лигирование грыжевого мешка при помощи горизонтальных матрацных швов. F, Редукция размера грыжевого кольца при помощи простых узловых швов. G, Закрытие раны, подкожные ткани подтянуты вниз к наружному влагалищу прямой мышцы.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018).

У большинства животных, паховая рыжа может реконструироваться посредством собственных тканей пациента. Пациент с большим дефектом или рецидивирующей паховой грыжей может потребовать усиление первичной реконструкции при помощи протезного материала (пр. хирургическая сетка). Лоскут краниальной портняжной мышцы был предложен для реконструкции больших паховых грыж, в случае невозможности первичного восстановления. Также, лоскут портняжной мышцы можно использовать совместно с синтетическими имплантами.

Редуцируемые и жизнеспособные, но инкарцерированные мошоночные грыжи восстанавливаются способом сходным с другими паховыми грыжами. Грыжевой мешок обнажается и открывается по необходимости, и брюшное содержимое возвращается в полость. При сохранении семенников, увеличенная шейка грыжевого мешка (париетальная влагалищная оболочка) уменьшается в размерах посредством трансфиксирующей лигатуры или нескольких горизонтальных матрацных швов. Данные швы располагаются как можно ближе к паховому кольцу. Наружное паховое кольцо закрывается узловым швом, оставляя каудальную сторону открытой на достаточную ширину для свободного прохождения семенного канатика, наружных срамных сосудов и ветвей нервов.

Ущемленные внутренние органы в мошоночной грыже достигаются посредством вентрального срединного разреза. Необратимо поврежденные внутренние органы резецируются или восстанавливаются (при необходимости). Тяжело контаминированный вагинальный отросток, содержащий мацерированные ткани, удаляется одним блоком (en bloc), если это возможно, для снижения риска локальной контаминации. Восстановление мошоночной грыжи проводится экстраабдоминально после срединного рассечения поверхностно к наружной прямой фасции. Влагалищная оболочка (грыжевой мешок) оставляется интактным (по возможности), а весь мешок удаляется посредством тупого рассечения. Автор предпочитает ампутировать мошонку после фиксации шейки мешка для снижения риска перфорации мешка при рассечении. Дренаж раны рекомендован при избыточном мертвом пространств или если локальное состояние раны предлагают развитие серомы, инфекции или гематомы.

На сегодня рекомендовано проводить двустороннюю кастрацию при реконструкции мошоночной грыжи для снижения риска развития рецидивов и предотвращения размножения. Дополнительно, повышенная встречаемость опухолей семенников у собак была связана с мошоночной грыжей, и собаки с поздним наступлением длительного течения могут также иметь некроз семенников. При планировании кастрации, грыжевой мешок открывается, и нормальные компоненты семенного канатика отделяются от мешка. Семенник удаляется после разрушения связки хвоста придатка семенника. Грыжевой мешок лигируется глубоко к фасции наружной косой мышцы живота. Наружное паховое кольцо закрывается, оставляя достаточно места для генитальной артерии, вены и ветвей нервов и наружных сосудов половых органов. Обычно нет необходимости для удаления париетальной влагалищной оболочки дистально к месту лигации; делая так, это может сопровождаться дальнейшей травмой и кровотечением. Абляция мошонки может быть рассмотрена, если она отвисшая.

 

Рисунок Реконструкция мошоночной грыжи при планируемой кастрации (предпочтительная опция). A, Кожный разрез, доступ и редукция содержимого проводятся как показано на следующем рисунке. Грыжевой мешок отсекается, семенной канатик лигируется. B, Семенник удаляется, и грыжевой мешок закрывается при помощи трансфиксационных лигатур. C, Закрытиегрыжевогокольцаиподкожныхтканей.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018).

 

Рисунок Реконструкция мошоночной грыжи в случаях, если кастрация не проводится. A, Предполагаемый кожный разрез. B, Доступ к паховому каналу посредством тупого отсечения. Оценка грыжевого содержимого проводится через разрез париетальной влагалищной оболочки (грыжевой мешок). Пунктирная линия указывает направления брюшного разреза если проводится расширение канала, что облегчает редукцию или резекцию грыжевого содержимого. C, После редукции, трнасфиксирующая лигатура сужает увеличенный влагалищный отросток. D, Простой узловатый шов закрывает брюшную стенку, краниальную часть наружного пахового кольца, париетальную влагалищную оболочку и подкожные ткани.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018).

 

Рисунок Блоковая техника (en bloc technique) для удаления грыжевого мешка и мацерированного грыжевого содержимого, для снижения контаминации в месте операции. A, Мошоночная грыжа с некротическим сегментом кишечника. Пунктирная линия отображает предполагаемый кожный разрез для обнажения. B, Вентральный срединный брюшинный доступ с лигацией вовлеченных сосудов, включая изоляцию, пересечение и сшивание через край при помощи паттерна Паркера-Керра (Parker-Kerr oversew) культи ведущей к больному кишечнику. На жизнеспособную кишечную культю накладываются анастомоз. C, Редукция сшитой через край кишечник с минимальным открытие грыжевого мешка; одновременное пережатие грыжевого мешка позволяющее провести полное удаление интактного грыжевого мешка и аутолитического содержимого.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018).

Осложнения, последующий уход

Наиболее частые осложнения после реконструкции паховой грыжи – формирование гематомы или серомы от неадекватного гемостаза, избыточного иссечения тканей или избыточной послеоперационной активности. Классификация сером формирующихся после реконструкции грыж, основана на длительности и тяжести, может быть рекомендована для людей для обеспечения постоянства и руководства по дальнейшему лечению; использование данной классификации может помочь кошкам и собакам.

Пациенты часто отказываются от прогулок в течение нескольких дней после операции, предположительно от того что натяжение и движения в зоне операции вызывают воспаление и боль.

Отек и болезненность в паховой зоне также могут быть связаны с вовлечением нервов и сосудов при реконструкции грыжи или говорит за развитие инфекции. Если развивается нагноение, кожные и подкожные слои открываются, и принимаются местные методы лечения. Раннее распознавание и лечение инфекции снижает риск расхождения грыжи.

Дополнительными осложнениями после реконструкции грыж включают дерматит и гематома мошонки (скротальный дерматит и скротальная гематома). Если проводится кастрация, данные осложнения могут избегаться при проведении абляции мошонки. Гематома мошонки обычно самопроходящая, но может потребовать абляции мошонки в случае развития прогресса или инфекции. Если кастрация не проводится как часть реконструкции грыжи, отек зоны мошонки может происходить после перекрытия лимфатического или венозного дренажа от семенника. Вовлеченный семенник должен пальпироваться вскоре после закрытия пахового кольца. Любые изменения в консистенции вовлеченных семенников по сравнению с противоположным семенником требуют переоценки закрытия пахового кольца.

Послеоперационная антибактериальная терапия и послеоперационные бандажи обычно не требуются в неосложненных случаях. При наличии избыточного мертвого пространства, особенно после травмы, бандаж ± закрытый дренаж могут предотвратить формирование серомы.

Упражнения строго ограничены до удаления швов. Контролированные прогулки на поводке вскоре после операции поощряют снижение послеоперационного отека. Разрез отслеживается на предмет отека или истечения, и кожные швы удаляются через 10-14 дней.

Прогнозы

Прогнозы при неосложненных паховых грыжах после реконструкции – хорошие и отличные.

Инфекция разреза, перитонит, сепсис и рецидивы ответственные за большинство послеоперационных осложнений.

При странгуляции содержимого, прогнозы осторожные или неблагоприятные, но успешная реконструкция все еще возможна. В гуманной медицине, риск осложнений и смерти при инкарцерации и странгуляции грыжевого содержимого составляет 50%, по сравнению с редуцируемыми грыжами с жизнеспособным содержимым. Раннее распознавание грыж и агрессивная стабилизация пациента до операции снижают риск осложнений и улучшают вероятный исход.

Бедренные грыжи

Бедренные грыжи у кошек и собак редки. Существует лишь скудная доступная информация в журналах и учебниках.

Анатомия и патогенез

Бедренная грыжа характеризуется протрузией жира или содержимого брюшной полости через дефект бедренного канала. Бедренный канал часто путают с паховым каналом, предположительно по причине их тесной близости. Ввиду анатомических различий, однако, реконструкция бедренных грыж отличается от реконструкции паховых грыж.

Бедренный канал расположен в каудальной брюшной стенке латерально к паховому каналу. Он состоит из двух отдельных зон, содержащихся в пределах паховой связки и таза. Мышечная лакуна содержит бедренный нерв с веществом подвздошно-поясничной мышцы. Сосудистая лакуна лежит краниолатерально к мышечной лакуне и содержит бедренную артерию и вену, и подкожный нерв. Подвздошно-гребешковая арка, состоящая из подвздошной и поперечной фасции, разделяет каждую лакуну. Поперечная фасция также окружает бедренные сосуды, формируя сходный с туннелем бедренное влагалище. Выпадение органов может произойти где угодно в этой области, но чаще происходит в потенциальном пространстве каудо-медиально к бедренным сосудам, известным как бедренный канал.

Факторы, вовлеченные в развитие бедренной грыжи у кошек и собак не выяснены. Ятрогенные бедренные грыжи могут создаваться при пересечении происхождения гребенчатой мышцы прямо от лонной кости при субтотальной миоэктомии или неверном отсечении при вентральном доступе к ТБС. Бедренная грыжа часто происходит при тупой травме, вызывая отрыв обоих лонной (предлонная грыжа) и паховой связки. Тяжелый отрыв паховой связки и отделение создает большой латеральный дефект от портняжной и гребешковой мышц, и производит отек вдоль проксимального медиального региона бедра.

 

Рисунок Витальные структуры бедренного канала. Стрелка указывает на путь формирования бедренной грыжи.
Источник. Small Animal Soft Tissue Surgery, 2nd Edition (2023)

Клинические признаки

Бедренная грыжа часто имеет вид сходны с паховой грыжей. Отек грыжи обычно развивается на медиальной стороне бедра, но также может простираться в паховую область. Как при других грыжах, размер и консистенция отека зависит от выпавшего содержимого и количества сосудистой обструкции грыжевого кольца.

Диагностика

Бедренная грыжа может быть диагностирована при внимательной пальпации бедренного кольца после редукции выпавшего содержимого в брюшную полость. Если редукция невозможно, дифференциация от других паховых масс может быть затруднено. Стояние животного на задних конечностях может облегчить пальпация. Когда паховая грыжа пальпируется медиально и краниально к краю таза, бедренная грыжа расположена латерально к паховой связки и вентро-латерально к краю таза. Диагностические цели сходны с таковыми при других брюшных грыжах.

Лечение

Знания анатомии бедренного канала и региональной анатомии важны для успешного хирургического восстановления. Витальные региональные структуры должны быть защищены и изолированы при реконструкции грыжи. Т.к. бедренные грыжи часто путают с паховыми грыжами и может отмечаться одновременный разрыв предлонного сухожилия, хирург должен быть готов к восстановления любой грыжи, когда окончательный диагноз неясен, особенно когда история содержит предшествующую травму.

Доступ при реконструкции неосложненных бедренных грыж проводится параллельно паховой связке. Грыжевой мешок обнажается, и содержимое редуцируется в брюшную полость. Грыжевой мешок (при наличии) лигируется насколько позволяет бедренный канал. При грыжах с интактной паховой связкой, бедренный канал обычно закрывается посредством расположения швов между паховой связкой и гребешковой фасцией (сходно с принципами процедуры Бассини (Bassini) в гуманной медицине). Значительные предосторожности соблюдаются при расположении швов для избегания нейрососудистых структур в данной зоне. Закрытие подкожных тканей и кожи рутинное.

При инкарцерации или странгуляции грыжевого содержимого или при подозреваемом значительном повреждении брюшных органов, используется вентральный брюшной доступ по срединной линии. Закрытие грыжевого мешка проводится внутри брюшной полости посредством инвертирования и лигирования грыжевого мешка после оценки брюшных органов и вероятной резекции при необходимости.

Срединный кожный разрез, производимый в прошлом обнажает зону бедренного канала, при возможности проводить внебрюшную реконструкцию грыжевого кольца. Дренаж располагается до закрытия кожи, если тканевое воспаления или травма обрасти предоставлена, т.к. мертвое пространство в этой области тяжело облитерировать.

Дополнительный материал по паховым и бедренным грыжам будет представлен в разделе травматических грыж и разрыве краниального лонного сухожилия

 

Рисунок Анатомия бедренной области. Стрелка указывает на путь образования бедренной грыжи. (Паховый канал расположен краниально и медиально к паховой связке).
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018).

Последующий уход и прогнозы

Рутинное ограничение подвижности и уход за раной.

Путы располагаются между задними конечности в случае слабой реконструкции. Более осложненные грыжи отслеживаются и лечатся как описано в секции с паховой грыжей.

Некоторая степень отека тазовой конечности обычно представлена после операции. Отек от рассечения тканей и воспаления спускается в более зависимую зону задних конечности. Отек в основном малый и пропадает в течение нескольких дней.

Более дистальный отек конечностей, который прогрессирует, не смотря на массаж, теплые компрессы и прогулки на поводке может указывать на обструкцию лимфатического или венозного дренажа бедренного кольца. Хирургическое обнажение редкомендовано в данных случаях, или если тяжелая боль или дефицит бедренного нерва представлено после операции.

Рецидивы после реконструкции встречаются редко.