Описание

Фабелло-тибиальный шов – один из вариантов внесуставной (экстракапсулярной) стабилизации, широко используемый при разрыве передней крестовидной связки у собак и кошек. Проведение синтетического материала в определенной последовательности призвано нейтрализовать патологические движения в коленном суставе, развивающееся при разрушении передней крестовидной связки. Латеральной фабелло-тибиальная шовная техника является модификацией экстракапсулярной техники описанной DeAngelisи Lau.

Описано множество техник для стабилизации коленного сустава после разрыва крестовидной связки с использованием экстра-артикулярных методик, латеральный фабелло-тибиальный шов это всего лишь одна из техник, которая имеет как свои достоинства, так и недостатки. При исполнении латерального фабелло-тибиального шва у кошек и собак существуют лишь общие принципы, но мелкие характеристики могут отличаться в зависимости от автора. Так, в качестве модификации внесуставной стабилизации и отчасти взамен латерального фабелло-тибиального шва была предложена техника минимально инвазивной хирургии под названием «TightRope», с использованием якорения кость-к-кости через бедренный и большеберцовые туннели и использованию плоской полимерной шовной ленты, состоящей из плетенного полиэтилен-полиэстера с ультравысокой молекулярной массой. (FiberTape, Arthrex), прикрепленного при помощи шовных кнопок. Техника TightRope комбинирует квази-изометрическую технику якорения с высокой силой натяжения шовного материла, что улучшает стабильность сустава и поддерживает его в положении рядом со стабильным.

Сама техника протезирования связок в идеале должна опираться на изометрическом расположении точек якорения концов шовного материала, когда две точки располагаются на одинаковом расстоянии при движении коленного сустава. Однако, ввиду формы мыщелков бедра, и структуры связочных и мышечных удерживателей коленного сустава, ось ротации бедра относительно большеберцовой кости не остается постоянной. Ввиду сложного кручения, скольжения, ротационных движений бедра по отношению к большеберцовой кости, и недостатка истинной точки ротации, не существует комбинации точек бедра и большеберцовой кости, которые являются истинно изометрическими при исполнении экстракапсулярных техник, и крепление является квази-изометрическим. Однако, несколько пар точек располагаются ближе к изометрии чем другие, и при выборе техники операции следует опираться на использовании известных техник и помнить, что конечным результатом является развитие периартикулярного фиброза, который возьмет на себя функцию крестовидных связок.

Еще раз следует повторить, что каковы бы не были техники экстракапсулярной стабилизации, они все полагаются на развитие последующего вокруг-суставного (пери-артикулярного) фиброза для достижения долгосрочной стабильности, т.к. стабильность, создаваемая непосредственно при помощи шовного материала, сохраняется относительно непродолжительное время.

Анатомическое рассмотрение

Краниальная крестовидная связка состоит из двух элементов: (1) краниомедиального и (2) каудального латерального тяжа. Она играет важную функцию, определяющую движения и стабильного коленного сустава. Совместно эти тяжи работают в целях ограничения геперэкстензии (переразгибания) и внутренней ротации сустава и краниального смещения плата большеберцовой кости. Малый кранио-медиальный тяж остается туго натянутым (и это ограничивает движения) как при разгибании, так и сгибании коленного сустава.

Вышеприведенные анатомические составляющие крайне важны для понимания клинических признаков, связанных с частичным или полным разрывом краниальной крестовидной связки. Если краниомедиальный тяж разрушен, что чаще наблюдается у собак, краниальный выдвижной ящик может быть выявлен только при сгибании, т.к. каудолатеральный тяж ненатянут при удержании коленного сустава в этой позиции. При разрушении каудо-латерального тяжа, выдвижной ящик может не пльпироваться, т.к. краниомедиальный тяж остается интактным и натянутым как при сгибании, так и при разгибании. Если порваны оба тяжа, выдвижной ящик может пальпироваться при сгибании и разгибании.

Требуемые инструменты

Основной необходимый набор инструментов состоит из следующих: стандартный хирургический набор; один средний или большой ретрактор Гельпи (в зависимости от размера собаки); периостальный элеватор; патрон Якобса с ключом; интрамедуллярная спица; рыболовная леска (leaderline) на 20-80 фунтов (9-36 кг); маточные иглы Мартина; обжимная система (оптимально).

Дополнительные инструменты необходимые для данной техники включают следующее: детский ретрактор Хохмана; детские щипцы Окснера; и лезвие скальпеля № 11 для инспекции сустава и санации крестовидной связки.

Подготовка и положение

Подготовка ноги по окружности от дорсальной срединной линии до положения ниже предплюсны. Подвешивание используется при подготовке и также при положении собаки на спине для создания возможности максимальных манипуляций и и визуализации коленного сустава при операции.

Процедура

Доступ

Разрез кожи и подкожных тканей проводится криволинейно на кранио-латеральной стороне коленного сустава. Нижняя треть разреза должна центрироваться на сухожилии коленной чашки. Отвести кожу и подкожные ткани медиально и латерального посредством тупого отсечения.

Артротомия

Провести медиальную артротомию, и рассечь капсулу сустава от купола до плата большеберцовой кости для обнажения сустава. Вывихнуть коленную чашку и согнуть конечность. Исследовать крестовидную связку и мениски для определения надрывов и провести при необходимости санацию. Удалить омертвевшие ткани пораженной краниальной связки при помощи лезвия скальпеля № 11 и отсечь происхождения связки в межмыщелковой вырезке каудо-медиальной части латеральных мыщелков. Соблюдать предосторожности не повредить каудальную крестовидную связку, которая пересекается рядом с местом прикрепления в межмыщелковой ямке бедра. Это может быть достигнуто при трех рассечениях. Сустав промыть и закрыть в один или два слоя, оставаясь уверенным в сопоставлении синовиального слоя при каждом методе.

Другой вариант операции предлагает проводить латеральный доступ к коленному суставу с исследованием внутрисуставных структур. Краниальная крестовидная связка инспектируется визуально и посредством пальпации малым пробником, и разрыв и слабость подтверждаются. В основном, остатки поврежденной краниальной крестовидной связки удаляются, т.к. они могут стать источником продолжающегося воспаления, однако, удаление не доказано снижает воспаление, и даже бережное иссечение ведет к оставлению остатков. Сустав обильно промывается физраствором, и капсула закрывается рассасывающимся монофиламентом с использованием горизонтального матрацного паттерна или паттерна со сходной имбрикацией. Такое закрытие ведет к имбрикации мягких тканей и может служить важным источником периартикулярного фиброза, который окончательно стабилизирует сустав.

Рисунок А. Медиальная артротомия (одна из методик проведения операции латерального фабелло-тибиального шва).
Источник. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat

Латеральныйфабелло-тибиальныйшов

Стандартная техника проведения нити при латеральном фабелло-тибиальном шве

Для обнажения латеральной коллатеральной связки, рассечь апоневроз бицепса бедра краниально к мышечным волокнам, и тупо поднять бицепс бедра и присоединённую широкую фасцию каудально до уровня связки (Рисунок B). Пальпировать фабеллу и фибулярную (малоберцовую) головку для должной анатомической ориентации латерального фибуллярного шва. Провести монофиламент нейлона должного размера через ушко маточной иглы Мартина, и провести иглу вокруг краниальной половины фабеллы от проксимальной стороны к дистальной. Как основное правило, использовать один фунт (453,6 г) теста на фунт веса тела. Просверлить отверстие при помощи интрамедуллярной спицы и патрона Якобса достаточного размера для проведения ушка иглы через бугор от латеральной к медиальной стороне. Сделать отверстие проксимально на наиболее выступающей точке шероховатости большеберцовой кости в порядке оценки краниальной крестовидной связки. Провести шов под мягкие ткани краниальной большеберцовой кости во избежание мышечного вовлечения и преждевременного ослабления латерального фибуллярного шва по причине некроза.

Рисунок В. Этап наложения латерального фабелло-тибиального шва у собак и кошек.
Источник. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat

Провести леску с латеральной до медиальной стороны через отверстие гребня большеберцовой кости и затем под связкой коленной чашки непосредственно проксимально к шероховатости большеберцовой кости. Отрезать леску на половину для удаления иглы, и позволяя проведение последующего затягивания швов. Согнуть коленный сустав в нормальный угол стояния, удерживать большеберцовую кость каудально и ротировать во внутрь для удаления движения выдвижного ящика, и затянуть каждый шов индивидуально. Используя (Securos‡ crimp clamp system) систему обжимного зажима, затянуть и зафиксировать каждую нить отдельно до натяжения. Наложить дополнительный зажим на каждый конец тяжа (рисунок С). Далее действовать согласно инструкции на зажимной прибор (Рисунок D).

Рисунок С. Этап наложения латерального фабелло-тибиального шва у собак и кошек.
Источник. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat

Рисунок D. Этап наложения латерального фабелло-тибиального шва у собак и кошек.
Источник. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat

Следует проводить оценку коленного сустава на степень подвижности и выдвижной ящик после затягивания каждого шва. Провести имбрикацию латеральной фасции, покрывающей бицепс бедра при помощи модифицированного матрацного шва или других техник для имбрикации (Рисунок E2) от коленной чашки к гребню большеберцовой кости для покрытия швов и предотвращения формирования серомы (Рисунок E3).

Рисунок E1. Этап наложения латерального фабелло-тибиального шва у собак и кошек.
Источник. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat

Рисунок E2. Этап наложения латерального фабелло-тибиального шва у собак и кошек.
Источник. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat

Рисунок E2. Этап наложения латерального фабелло-тибиального шва у собак и кошек.
Источник. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat

Альтернативная техника проведения нити при латеральном фабелло-тибиальном шве

Латеральная фабелла (сесамовидная кость сухожилия происхождения икроножной мышцы) идентифицируется, и матрацный шов тяжелого, нерассасывающегося материала располагается вокруг. Ввиду того, что краниодистальная сторона латеральной фабеллы соединяется с бедром, шов располагается слегка проксимально к фабелле, в месте сильного фиброзного происхождения латеральной головки икроножной мышцы (хотя часто описывается как фабелло-бедренная связка (fabellofemoralligament), она не является истинной связкой; на самом деле это место происхождения икроножной мышцы), нежели чем вокруг фабеллы как таковой, т.к. расположение вокруг фабеллы может вести к расположению в пределах бедренно-фабеллярного сустава, и расположение дистально может вести к соскальзыванию по икроножной мышце. Расположение шва определяется на безопасность и прочность.

Проксимальный конец большеберцовой кости обнажается посредством разреза фасции, покрывающей краниальные большеберцовые мышцы; одно или два отверстия засверливаются в большеберцовом гребне, на несколько миллиметром каудальнее и проксимальнее к присоединению связки коленной чашки к большеберцовой кости. Шов проводится через одно отверстие под связкой надколенника от медиальной к латеральной стороне до завершения матрацного шва. Если засверлено два отверстия, шов проводится от латеральной стороны к медиальной через одно отверстие и через другое отверстие с медиальной на латеральную сторону для завершения матрацного шва. Конечность располагается в согнутом состоянии приблизительно на 100 градусов, и шов затягивается адекватно для нейтрализации краниального движения; следует избегать лишнего затягивания, т.к. это может вести к повышению амплитуды движения в коленном суставе и повысить контактное давление в суставе.

Шов натягивается и закрепляется, стабильность сустава подтверждается отрицательным тестом выдвижного ящика и отрицательным тестом компрессии большеберцовой кости в период движения коленного сустава. При сохранении нестабильности сустава, или если амплитуда движения уменьшилась после достижения стабильности, вероятно место якорения швов располагаются не аккуратно; это может потребовать нового расположения швов посредством засверливания новых отверстий для якорения.

Фасция бицепса бедра закрывается при помощи модифицированного матрацного паттерна Мейо или посредством другой имбрикационной техники, подкожная клетчатка и кожа закрываются рутинно.

Метод закрепления шва и шовного материала

Шов может затягиваться руками посредством простого узла, скользящего узла, самоблокирующегося узла или натягивающих приспособлений (рисунок ниже). Шов может крепиться посредством серии морских узлов, скользящего узла с последующей серией морских узлов, самоблокирующегося узла с последующей серией морских узлов, или металлических обжимных трубок.

Нейлоновая леска (nylonleaderline) проявила превосходящие характеристики по сравнению с другими типами нейлоновых нитей – выдерживает высокую нагрузку и большую жесткость, меньше удлиняется под нагрузкой по сравнению. В дополнение, она обладает биологической инертностью, имеет низкую бактериальную приверженность, и минимально поражается паром или стерилизацией посредством оксида этилена. По результатам исследований, лучше фиксировать узел посредством обжимных металлических трубок по сравнению с морским узлом.

Рисунок Латеральный фабелло-тибиальный шов с наложением серии морских узлов (А), скользящего узла с последующей серией морских узлов (B), самоблокирующихся швов с последующей серией морских узлов (C), или при помощи приспособления для натяжения и металлических зажимов (D).
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Послеоперационныйуход

Упражнения значительно ограничиваются на 4 недели; с последующими прогулками на поводке и постепенным повышением продолжительности их продолжительности. Так, через месяц ограничения подвижности, начинаются прогулки на поводке 2-4 раза в день в период 5-й и 8-й недели с постепенным повышением продолжительности 5, 10, 15, 20 минут. Повторный визит для оценки стабильности коленного сустава и конечности проводится через 6-8 недель, и постепенное возвращение к нормальной активности поощряется в период 9-1 недель, т.к. за это время созревает и набирает силу периартикулярный фиброз.

Прогнозы

В общем и целом, прогнозы на проведение данного вида операции у животных с малой массой достаточно благоприятные. На основании одного из клинических исследований, латеральная фабелло-тибиальная шовная техника вела к удовлетворительному исходу у 85.7% из 42 собак, клиническое улучшение было отмечено у 87.5%, и нормальная походка отмечена в 60% случаев.

Остеоартрит – общее осложнение разрыва краниальной крестовидной связки, особенно при повреждении менисков. Однако, прогнозы хорошие или отличные с должной послеоперационной помощь и ограничениями.

Осложнения

В одном ретроспективном изучении, осложнения были описаны у 63 из 363 прооперированных собак (17.4%). Множественные осложнения развились у 2 собак, и 7.2% животных потребовали вторичной операции для коррекции осложнений.

Порода, сторона, материал импланта, процент разрыва связки, состояния менисков и их лечение, использование бандажа, применение антибиотиков и опыт хирурга не влияли на частоту осложнений. Значительное влияние на процент осложнений оказывала высокая масса тела и молодой возраст на момент операции.

Одно интраоперационное осложнение возникло, при котором шов прошел через прикрепление икроножной мышцы на латеральной фабелле при затягивании узла. Дефицит малоберцового нерва также описан у 1 собаки; улучшение наступило через 1 неделю и дефицит разрешился через 4 недели после операции.

Другие осложнения включали инфекцию хирургического места (3.9%), осложнения места разреза (самотравматизация, отек и истечения, и осложнения связанные с бандажем) – 8.8%, осложнения связанные с имплантом (отек и/или хромота) отмечались в 2.8%

Последующий разрыв менисков ведущий к хромоте и требующих вторую операцию отмечался в 1.9%, это происходило чаще (до 15.2%) в случаях при которых высвобождение мениска не было проведено, и практически не происходило (0%) когда проводилось высвобождение мениска (релиз мениска).