Показания

• Сбор образцов мочи для анализа.
• Опустошение мочевого пузыря.
• Введение контраста в нижние отделы мочевыводящих путей (ретроградная уретрография, вагиноуретрография).
• Расположение постоянного катетера:
– для поддержания контролируемого дренажа мочевого пузыря;
– для поддержания целостности уретры;
– для мониторинга объема выделяемой мочи;
– для помощи при уходе за лежачими пациентами или пациентами не способными мочиться сознательно.

Противопоказания

• Предшествующая травма уретры.
• Значительные массы уретры или стриктура уретры.
• Сбор мочи посредством катетеризации не подходит для микробиологического исследования, т.к. образце может быть контаминирован (предпочтителен цистоцентез).

Специальная анатомия

Наружное отверстие уретры лежит в пределах бугорка на вентральном полу влагалища. При проведении зеркала и катетера, важно вначале вводить его по дорсальной складке вульвы для избегания чувствительной клиторальной ямки. Каудальная часть влагалища рассматривается как преддверие, которое ступенчато изгибается дорсо-краниально до бугорка уретры. У собак малых и средних размеров, наружное отверстие уретры расположено на вентральном полу влагалища на 3-5 см краниальнее венатральной комиссуры влагалища.

Рисунок. Анатомическое расположение уретры у сук.
Источник. Small Animal Clinical Techniques, 2nd Edition

Фото. Вид отверстия уретры после расширения влагалища зеркалом.
Источник. Small Animal Clinical Techniques, 2nd Edition

Оборудование

• Катетеры.
• Стерильное влагалищное зеркало и источник света.
• Стерильные марлевые тампоны.
• Растворы антисептиков (пр 4% раствор хлоргекидина глюконата, 10% раствор повидон-йода).
• Стерильные перчатки.
• Стерильный жидкий лубрикант (пр. K-Y желе).
• Емкость для образцов (plain sample pot).
• Почкообразный лоток.
• Шприцы 5-10 мл (при ожидании большого объема эвакуируемой мочи, емкость шприца может быть больше).

При установке постоянного катетера:
• Для катетера Фолея:
– вода в достаточном количестве чтобы заполнить баллон;
– направитель.
• Для стандартного гибкого нейлонового (полиамидного) катетера:
– шовный материал;
– лента из оксида цинка.
• Стерильный внутривенный набор введения жидкости и пустой жидкостной мешок или коммерческая система для закрытого сбора мочи, с подходящим адаптером для присоединения к выбранному мочевому катетеру.
• Елизаветинский воротник.

Типы катетеров

Диаметр мочевого катетера зависит от размера собаки и составляет 4-10-Fr (5-16-Fr), длина 30-60 см (в зависимости от размера собаки).

Таблица. Распространенные размеры и типы катетеров, используемых для введения в мочевой пузырь сукам.

Катетер Фолея размером 3-10 Fr с само-удерживающимся раздувающимся баллоном может быть использован в качестве постоянного катетера. Проволочный стилет (направитель) может быть добавлен для увеличения твердости катетера при его расположении.

Жесткий полипропиленовый катетер может использоваться для однократного сбора мочи или облегчения обструкции уретры. Такой катетер не рекомендовано использовать в качестве постоянного катетера, т.к. он ведет к травме мочевого пузыря и раздражению уретры.

Подготовка пациента и положение

• Суки могут потребовать седации.
• Общая анестезия может потребоваться из соображения гуманности (пр. пациенты с переломом таза).
• Расположение пациента может быть следующим:
– на спине с подтянутыми краниально задними конечностями (для прямой визуализации);
– на боку (на правом боку при враче с правой доминантной рукой; на левом боку при враче с левой доминантной рукой) (для пальцевой пальпации);
– на груди с задними конечностями, свешивающимися с края стола.
• Очистить вульву с антисептиком для удаления любых истечения и поверхностной грязи. Смыть остатки антисептика стерильным физраствором, промыть влагалище стерильным физраствором.

Техника

Прямая визуализация отверстия уретры

1. При использовании специального катетера для собак, следует надорвать наружную обертку и обнажить только кончик, выступающий из внутреннего рукава.

2. При использовании катетера Фолея, его следует полностью извлечь из упаковки. Обращение с ним в стерильных перчатках и условиях. Вставить в катетер направитель.

3.Ввести зеркало в преддверие, начало введения зеркала проходит дорсально (помогает избегать ямку клитора). Крылья зеркала разводятся для растяжения просвета влагалища и при помощи источника света проводится визуализация наружного отверстия уретры. Разрез зеркала должен быть направлен вентрально, что позволяет идентифицировать наружное отверстие уретры на полу краниального преддверия. Визуализация наружного отверстия уретры проводится легче, если ассистент оттягивает вентральные губы вульвы для распрямления преддверия. Само наружное отверстие уретры локализовано на малом бугорке вентрального пола влагалища.

Фото. Введение зеркала, начинается дорсально после прохождения половых губ, и, после введения крылья зеркала разводятся для визуализации преддверия и влагалища.
Источник. Small Animal Clinical Techniques, 2nd Edition

4. Смазать кончик катетера и ввести его в наружное отверстие уретры при прямой визуализации.

5. Продвинуть катетер по уретре в мочевой пузырь. Следует избегать избыточного продвижения мочевого катетера в мочевой пузырь.

Фото. Введение катетера в наружное отверстие уретры под контролем зрения с продвижением его до мочевого пузыря.
Источник. Small Animal Clinical Techniques, 2nd Edition

6. При использовании катетера Фолея, можно получить преимущество при введении катетера на всем пути следования в мочевой пузырь с оставленным в нем направителем. После достижения мочевого пузыря следует удалить направитель и раздуть баллон на кончике катетера.

7. Следовать причинам катетеризации (пр. дренировать мочевой пузырь, собрать мочу, ввести контраст).

Дигитальная пальпация отверстия уретры (слепой дигитальный доступ)

При отсутствии влагалищного зеркала, уретральный катетер может быть введен «вслепую», используя дигитальную пальпацию сосочка уретры. При манипуляциях рекомендовано использовать стерильную технику (перчатки, антисептики) для предотвращения ятрогенной инфекции мочевыводящих путей. Условием проведения «слепой» катетеризации сук является достаточный размер собаки.

1. При использовании катетера для собак, извлечь иго из обертки асептическим методом.

2. При использовании катетера Фолея, может использоваться проволочный направитель, но обычно он не требуется.

3. При помощи указательного пальца смазать водорастворимым лубрикантом кончик катетера.

4. Расположить палец в преддверие и, при нежном нажатии на дно влагалища, продвигать палец краниально. Сосочек уретры пальпируется как легкое выбухание слизистой оболочки (не у всех собак).

5. При создании нежного давления над сосочком, продвинуть катетер под указательным пальцем и ввести в уретру посредством другой руки. Если отверстие пропущено, катетер идет дальше указательного пальца.

6. При использовании катетера Фолея, раздуть баллон на кончике после вхождения катетера в мочевой пузырь.

7. Следовать причинам катетеризации (пр. дренировать мочевой пузырь, собрать мочу, ввести контраст).

Фото. «Слепая» катетеризация мочевого пузыря у сук.
Источник. Small Animal Clinical Techniques, 2nd Edition

Постоянный катетер

Для применения катетера в качестве постоянного, предпочтение отдается катетеру Фолея.

1. При использовании гибкого нейлонового (полиамидного) катетера, расположить ленту из оксида цинка вокруг катетера рядом с влагалищными губами и наложить швы между лентой и кожей.

2. При использовании катетера Фолея, присоединить стерильный внутривенный набор введения жидкости в пустой жидкостной мешок и подсоединить к мочевому катетеру и поддерживать закрытую систему для сбора мочи.

Альтернативно, присоединить коммерческую закрытую систему для сбора мочи к катетеру: может потребоваться адаптер.

3. Одеть животному Елизаветинский воротник.

Потенциальные осложнения

• Травма уретры или мочевого пузыря.
• Ятрогенная инфекция мочевыводящих путей.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково