Описание
Показания
Противопоказания
Предосторожности
Техника испускательной урогидропропульсии
Осложнения испускательной урогидропропульсии

Описание

Испускательная урогидропропульсия у собак – консервативная процедура изгнания уролитов мочевого пузыря. У животного под наркозом происходит наполнение мочевого пузыря через катетер, поза животного изменяется таким образом, чтобы уролиты под действием силы тяжести сместились в тригон мочевого пузыря, после чего посредством приложения давления к мочевому пузырю камни изгоняются во внешнюю среду через расслабленную уретру.

Данный способ лечения уролитиаза собак был разработан в университете Миннесоты приблизительно 30 лет назад, до этого момента основными методами было либо медицинское растворение, либо хирургическое удаление уролитов.

Примечание: международное название процедуры: voiding urohydropropulsion, автор статьи выбрал именно этот перевод, можно было использовать мочеиспускательная урогидропропульсия.

Показания

Основными показаниями для проведения испускательной урогидропропульсии является наличие камней мочевого пузыря с диаметром меньше диаметра просвета уретры. Взаимоотношение между размером, формой, контуром поверхности уроцистолита и диаметром уретры – важный фактор при выборе пациентов для проведения процедуры. Для оценки размера уролита чаще используется рентген исследование, для определения диаметра уретры можно использовать набор катетеров с различной толщиной (для примера катетер 8 Fr имеет диаметр 2.5 мм и катетер 12 Fr имеет диаметр 4 мм). Общее правило гласит что гладкие уролиты с диаметром <5 мм могут быть успешно изгнаны у собак с массой тела >8 кг. Затруднения следует ожидать при наличии уролита с неправильными контурами поверхности (шероховатый), что может предотвращать его свободный проход по уретре.

Испускательная урогидропропульсия является эффективным нехирургическим методом для лечения рецидивирующих уроцистолитов. Для недопущения набора значительного размера уролита, может проводиться периодическое (3-6 мес) рентген обследование животного.

Рисунок. Испускательная урогидропульсия у суки для изгнания малых мочевых камней (техника наиболее эффективна именно у сук, ввиду относительно короткой и широкой части уретры (по сравнению с кобелями). Мочевой пузырь наполняется раствором, затем пациент удерживается в вертикальном положение ассистентом и к мочевому пузырю прикладывается давление и происходит испускание мочи с уролитами в контейнер.
Источник. Canine and Feline Nephrology and Urology 2nd Ed

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием для проведения испускательной урогидропропульсии является наличие уролитов мочевого пузыря с диаметром, превышающим диаметр самой узкой части уретры. Но с введением в практику литотрипсии, данное противопоказания во многих случаях может быть преодолено, вначале проводится дробление камней и лишь затем происходит переход к испускательной урогидропропульсии. Как результат, испускательная урогидропропульсия остается интегральной частью минимально инвазивного лечения уролитов для всех уроцистолитов без учета их размеров.

Относительным противопоказанием для проведения испускательной урогидропропульсии является значительная масса и ожирение животного, это может затруднить придание животному должного положения и приложение давления к мочевому пузырю. При использовании для процедуры специального стола с наклоном и привлечения обученного ассистента – и это противопоказание может быть преодолено.

Другим противопоказанием для проведения испускательной урогидропропульсии является тот факт, что процедура практически всегда проводится под наркозом и у ряда пациентов с повышенным риском затруднено его применение. Но при развитии перманентных клинических признаков все анестезиологические риски должны быть взвешены и обсуждены с владельцем животного.

Следует упомянуть, что испускательная урогидропропульсия более успешно проводится у сук, чем у кобелей, это связано с более короткой и широкой уретрой у самок по сравнению с самцами. Также, кость полового члена кобелей ограничивает расширение уролита, и соответственно размер выводимого уролита у кобелей может быть меньше.

Предосторожности

Испускательная урогидропропульсия может быть неэффективной у пациентов с уролитами расположенными в уретре на момент диагностики. Уролиты обструктирующие просвет уретры обычно подвергаются давлению в попытке испускания мочи. Поэтому, попытки индуцировать испускание наполненного мочевого пузыря при пальпации живота мало вероятно создаст дополнительное давление достаточное для движения уролита с места обструкции. В дополнение, при полной обструкции уретры и мочевого пузыря, перерастяжение связано с подлежащими заболеваниями, что ослабляет стенку мочевого пузыря, дигитальное давление может вести к его разрыву.

Для пациентов с уролитами расположенными в уретре ряд авторов рекомендуют лазерную литотрипсию для фрагментации уролита. Если литотрипсия не доступна, уролит должен быть возвращен в мочевой пузырь посредством ретроградной урогидропропульсии, и при возможности удален при цистотомии.

При наличии совместной инфекции мочевыводящих путей – рекомендовано проводить предварительное антимикробное лечение с началом за несколько дней до проведения процедуры.

В течение дней и недель после цистотомии – проведение испускательной урогидропульсии не рекомендовано, ввиду недостаточной силы рубца разреза.

Техника испускательной урогидропропульсии

1. Анестезия пациента

В крайне редких случаях процедуру можно провести без применения анестезии, но у большинства пациентов требуются факторы угнетения сознания, анальгезии и мышечного расслабления для успешного заполнения мочевого пузыря, а также его пальпации и последующей компрессии с изгнанием мочевых камней. Для снижения болезненных ощущений в цивилизованном мире чаще используются наркотические анальгетики, в условиях России можно предложить использование региональной (эпидуральной) анестезии.

Тип анестезии определяется ожидаемым исходом, вероятностью успеха и полом пациента. При малых гладких камнях можно использовать короткодействующие обратимые анестетики (пр. пропофол) в сочетании с наркотическими анальгетиками. При более крупных камнях лучше перейти к ингаляционному наркозу также в сочетании с наркотическими анальгетиками. Как было сказано выше, альтернативой может стать эпидуральная анестезия. Всегда следует учитывать вероятность перехода на открытую хирургию для проведения цистотомии.

2. Наполнение мочевого пузыря

Вначале вводится мочевой катетер, у сук катетеризация может быть облегчена при визуализации отверстия наружного отверстия уретры отоскопом (используя большой стерильный конус) или цистоскопом, это снижает риски, связанные со слепой катетеризацией. После введения катетера к нему присоединяется трехходовой кран, он облегчает контроль введения жидкости и удерживает жидкость после наполнения мочевого пузыря.

Для успешного изгнания уролитов мочевой пузырь требует максимального растяжения стерильным изотоническим раствором (пр. физраствор, раствор Рингера). Для большинства собак раствор вводится через гибкий катетер 8-Fr. Начальный объем введения изотонического раствора можно рассчитывать, как 10 мл/кг, степень растяжения мочевого пузыря контролируется пальпацией. Иногда раствор вытекает после удаления катетера, в таких случаях может быть полезно закрыть его посредством дигитальной компрессии (сочетанное применение большого и указательного пальцев).

3. Изгнание раствора

Расположить пациент чтобы его позвоночник был перпендикулярен полу, а голова направлена вверх, это позволяет сместиться уролитам в тригон мочевого пузыря под действием силы тяжести, что облегчает их последующее выведение. Анатомически положение уретры отличается от вертикального положения на 20-25º, но обычно это не имеет клинической значимости.

Провести компрессию мочевого пузыря с левой и с правой стороны, в дорсальном и краниальном направлении, это помогает в смещении уролитов тесно прилипших к слизистой мочевого пузыря. Движения мочевого пузыря каудально по направлению к тазовому каналу могут вести к изгибу уретры, что предотвращает максимальное расширение уретры и проход уролитов. Сила компрессии постепенно должна нарастать с последующей индукцией мочеиспускания. Моча собирается в контейнер, что может помочь в идентификации уролитов.

4. Повторение шагов 2 и 3.

Мочевой пузырь промывается несколько раз, пока не перестают выходить уролиты. Для определения успеха процедуры выведения уролитов можно проводить рентген-исследование, для улучшения идентификации мелких уролитов можно применять двойное контрастирование.

Осложнения испускательной урогидропропульсии

При адекватном подборе пациентов и грамотной технике исполнения процедуры – испускательная урогидропропульсия является безопасной процедурой с минимальными ожидаемыми осложнениями. Как бы то ни было, осложнения все-таки существуют, и они могут включать следующее: риск присоединения бактериальной инфекции после катетеризации, гематурия, обструкция уретры уролитами, разрыв мочевого пузыря.

Катетеризация мочевого пузыря содержит риск присоединения бактериальной инфекции мочевыводящих путей; однако, это развивается редко при соблюдении асептических техник и короткой антибактериальной терапии (3-5 дней) после проведения процедуры.

Видимая гематурия отмечается достаточно часто после проведения процедуры, но обычно она разрешается у большинства собак в течение нескольких часов.

Обструкция уретры уролитами мочевого пузыря (заклинивание) отмечается при наличии камней с диаметром, превышающим диаметр просвета уретры. При развитии данного осложнения, уролит легко вымывается обратно в мочевой пузырь посредством ретроградной урогидропропульсии. При значительном переполнении мочевого пузыря, может потребоваться начальная его декомпрессия посредством цистоцентеза. Далее, при невозможности растворить уролит консервативно, может потребоваться литотрипсия или цистотомия для предотвращения развития повторной обструкции.

Разрыв мочевого пузыря возникает крайне редко, обычно отмечается при наличии предрасполагающих факторов в виде поражения уретры и слабости стенок мочевого пузыря. В таких случаях происходит переход к открытой хирургии и ушиванию дефекта.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково