Описание и показания
Инцизионная гастропексия (Incisional gastropexy)
Техника гастропексия - петля для ремня (Belt-Loop Gastropexy)
Техника вокруг-реберной гастропексии (Circumcostal Gastropexy)
Гастроколопексия
Инкорпорирующая гастропексия
Трубчатая гастропексия (Tube Gastropexy)
Техники минимально инвазивной профилактической гастропексии
• Введение
• Сетчатый подход (Grid Approach)
• Гастропексия с эндоскопическим ассистированием (Endoscopically Assisted Gastropexy)

Описание и показания

Гастропексия – создание перманентной адгезии желудка к стенке тела животного. Основное показания для проведения гастропексии собак – предотвращение заворота желудка, но также данная операция может применяться в лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (гиатальная грыжа, hiatal hernia). Для предотвращения заворота желудка тело пилоруса подшивается к правой боковой стенке тела, при этом расширение желудка все еще может развиваться, но срастание тела пилоруса со стенкой тела предотвращает развитие заворота желудка. Для предотвращения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (гиатальная грыжа) дно желудка подшивается к левой боковой стенке тела. В данной статье основной упор сделан на правостороннюю гастропексию, которая применяется для профилактики развития острого заворота желудка (создание сращения между телом пилоруса и правой боковой стенкой). Также, в данной статье упор сделан на техники «открытой» хирургии, хотя последнее время все большее распространение приобретают лапароскопические техники профилактической гастропексии, но это удел специализированных клиник.

Существует множество хирургических техник для проведения гастропексии в целях предотвращения заворота желудка, к основным относятся нижеследующие: инцизионная техника гастропексии; техника петли для ремня (belt-loop); вокруг-реберная (circumcostal) техника гасропексии; эндоскопически ассистированная техника гастропексии; лапароскопическая гастропексия; инцизионная гастропексия через решетчатый доступ; инкорпорирующая гастропексия. Проведены исследования силы удержания места гастропексии, наибольшей силой удержания обладала техника вокругреберной гастропексии, тогда как при баллонной и инцизионной технике требовалось наименьшее количество силы, приводящей к разрушению места сращения. Однако, остается неизвестным необходимое количество силы, предотвращающей заворот желудка при его расширении. Предположительно, каждая из вышеописанных техник достаточно сильна для предотвращения заворота в клинических условиях. Поэтому, любая техники гастропексии подходит для предотвращения заворота желудка (частота рецидивов порядка 7%), за исключением инкорпорирующей гастропексии (при данной технике не происходит стабилизации тела пилоруса к стенке тела). Трубчатая гастропексия показала поражение миоэлектрической функции желудка. При попытке проведения гастроколопексии, частота развития рецидивов заворота желудка достигала 20%.

Вне зависимости от выбранной техники гастропексии, ее целью является создание постоянного сращения стенки желудка и стенки тела, с сохранением по возможности нормального анатомического положения. Наиболее часто ошибкой открытой процедуры – исполнение гастропексии слишком вентрально ввиду того, что это наиболее легкое место для визуализации и наложения швов. Одним из ключевых компонентов успешного проведения гастропексии является разрез желудка и стенки через серозно-мышечные слои, это дает возможность развиться постоянному сращению. При подшивании только серозной поверхности – должное сращение не формируется.

Инцизионная гастропексия (Incisional gastropexy)

Инцизионная гастропексия для предотвращения расширения/заворота желудка проводится путем создания сращения стенки желудка с правой стенкой тела животного.

Первый серозно-мышечный разрез создается в стенке желудка с длиной порядка 4-5 см, параллельно или перпендикулярно к длинной оси. При проведении разреза должны соблюдаться предосторожности для избегания пенетрации слизистой желудка. Приложение давление с дорсальной поверхности желудка непосредственно напротив месту разреза помогает в открытие разреза и позволяют проводить визуализацию слоев при их разрезе. Альтернативно, дигитальное давление или защемление желудочной стенки на вентральной поверхности на месте предполагаемого разреза позволяют проводить отделения слизистой поверхности от серозно-мышечного слоя.

Второй разрез создается через брюшину и поперечные брюшные мышцы на латеральной или вентролатеральной правой брюшной стенке приблизительно на 2-3 см каудально к последнему ребру. Разрез краниально к последнему ребру может вести к пенетрации диафрагмы и пневмотораксу, особенно если разрез проводится на дорсальной половине брюшной стенке. До разреза брюшной стенки, важно мануально прилагать желудок к стенке желудка для оценки подходящего анатомического места разреза. Внимание к положению дорсально или вентрально к стенке тела важно, т.к. существует естественный инстинкт располагать разрез там, где это удобно для визуализации и подшивания, вместо должной анатомической локализации. Удаление ретрактора Бальфура (Balfour retractor) и отведения и эверсия мышц стенки тела посредством бельевых цапок служит для визуализации подходящего расположения разреза.

Существуют модификации исполнения инцизионной гастропексии, так ряд авторов, первым проводят разрез брюшной стенки, после удаления ретрактора Бальфура и отведения посредством бельевых цапок, пилорус подводится и располагается в должном анатомическом положении, и проводится разрез через поперечные мышцы живота каудально к последнему ребру. После этого проводится разрез желудка, он локализуется на вентральной поверхности тела пилоруса (pyloric antrum). После рассечения серозно-слизистого слоя слизистая оболочка выбухает из разреза.

Еще одна альтернативная техника инцизионной гастропексии заключается в создании поперечного разреза в теле пилоруса, который затем подшивается к пересеченным волокнам поперечной брюшной мышцы. Поперечное направление разрезов может уменьшить трудности при проведении процедуры без ассистента. Первым подшивается дорсальный или аборадный аспект разреза тела пилоруса к поперечной мышце живота, следом происходит подшивание вентрального или орадного аспекта разреза.

Желудочная и брюшная стенки сопоставляются и сшиваются, используя монофиламентные рассасывающиеся (допустимо нерассасывающиеся) нити размером 2-0 с непрерывным паттерном, начиная с кранио-дорсального края разреза. При ушивании следует быть уверенным что мышечный слой желудка находится в контакте с мышечной стенкой брюшной стенки. В качестве альтернативы, хирург может приподнять лоскут желудка и стенки тела для увеличения мышечного контакта между этими двумя тканями.

Техника инцизионной гастропексии для лечения грыжи пищеводного отверстия (hiatal hernia) сходна во всех отношениях, за исключением того, что она проводится на левой стороне брюшной стенки. Разрез проводится через серозно-мышечный слой дна желудка и прилегающей поперечной мышцей брюшной полости на левой стороне брюшной стенки каудально к ребрам.

Также соблюдаются предосторожности при разрезе серозно-мышечного слоя для избегания повреждения слизистой оболочки в зоне тела. В случае повреждения слизистой желудка, однако, дефект закрывается непрерывным швом, и гастропексия располагается над местом ушивания без рассмотрения вероятности дополнительных осложнений.

Послеоперационные изучения показали, что инцизионная гастропексия (наравне с другими техниками гастропексии) адекватна для предотвращения заворота желудка, но данные техники не предотвращают развития расширения желудка.

Рисунок. Инцизионная гастропексия. (A) Продольный разрез серозно-мышечного слоя тела пилоруса на середине между большой и малой кривизной тела пилоруса. Рассечение поперечных мышц стенки тела параллельно их волокнам. (B) Сшивание дорсальной половины краниальной поперечной мышцы и серозно-мышечного слоя простым непрерывным паттерном. (C) Сшивание дорсальной половины каудальной поперечной мышцы и серозно-мышечного слоя простым непрерывным паттерном. (D) Внешний вид гастропексии после закрытия краниальной, а затем каудальной вентральной части места гастропексии.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Рисунок. Инцизионная гастропексия. (a) Создание серозно-мышечного разреза в теле пилоруса. Второй разрез проводится в поперечной брюшной мышце в правой латеральной стенке тела каудально к последнему ребру. (b, c) Два разреза сшиваются при помощи простого непрерывного паттерна.
Источник. Small Animal Soft Tissue Surgery Eric Monnet 2e

Техника гастропексия - петля для ремня (Belt-Loop Gastropexy)

Гастропексия с техникой петли для ремня – вариация инцизионной гастропексии. Данная техника проста в исполнении и дает адекватную адгезию, достаточную для предотвращения заворота желудка. При гастропексии с техникой петли для ремня, серозно-мышечный лоскут поднимается от тела пилоруса и проходит через туннель, созданный между двумя параллельными разрезами брюшной стенки. Серозно-мышечный лоскут желудка начинается на большой кривизне желудка и включает правые ветви желудочно-сальниковой артерии в месте происхождения (должен включать в себя две или три ветви). Лоскут создается посредством создания двух параллельных разрезов порядка 4 см длины и отстоящих друг от друга на 3 см и соединяющего разреза, соединяющего наиболее краниальную сторону.

Следом, создаются два параллельных разреза брюшной стенки 5 см длины и на 3 см отстоящие друг от друга, проникающие через брюшину и поперечную брюшную мышцы. Мышцы между двумя разрезами подрываются, создавая туннель, через который пропускается лоскут желудка. Лоскут желудка проводится через туннель вначале приближая желудок к стенке тела, что снижает натяжение лоскута, и он проводится, а затем используются удерживающие швы, располагаемые на свободных концах лоскута для проведения его через мышечный туннель. Лоскут подшивается обратно к месту его поднятия используя простые узловатые швы или непрерывный паттерн из рассасывающегося монофиламента с размером 2-0 или 3-0. Для снижения натяжения на место предполагаемой гастропексии можно расположить дополнительные швы между желудком и стенкой тела.

Рисунок. Техника гастропексия - петля для ремня (Belt-Loop Gastropexy). (A) Поднятие серозно-мышечного лоскута с тела желудка. (B) Создание двух поперечных разрезов в вентролатеральной брюшной стенке и создание туннеля под брюшной мускулатурой при помощи зажима. Проведение лоскута с направлением от краниального к каудальному под мышечным лоскутом. (C–D) Подшивание лоскута к его месту происхождения.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Блок. Преимущества и недостатки инцизионной гастропексии (Incisional Gastropexy) и техники гастропексии с созданием петли ремня (Belt- Loop Gastropexy)

Преимущества
• Простота и быстрота проведения
• Отсутствие открытия полости желудка
Недостатки
• Менее сильная чем вокруг-реберная гастропексия
• Не обеспечивает прямой доступ к полости желудка при необходимости проведения послеоперационной декомпрессии.

Техника вокруг-реберной гастропексии (Circumcostal Gastropexy)

Техника вокруг-реберной гастропексии первоначально описана в 1982 году, была успешна воспроизведена как в эксперименте, так и в клинических случаях расширения/заворота желудка. По сути, техника вокруг-реберной гастропексии имеет много общество с техникой петли ремня, однако лоскут проводится не вокруг мышц, а вокруг ребра. В дальнейшем, были описаны различные модификации оригинальной техники. Вокруг-реберная гастропексия формирует сращение с высоким сопротивлением на разрыв (по сравнению с другими техниками), но более трудна в исполнении.

Серозно-мышечный лоскут поднимается от тела пилоруса, сходно с техникой петли ремня. Серозно-мышечный лоскут может быть двойным или одиночным (одно- и двух-шарнирным). При использовании одношарнирного лоскута, он основывается на малой кривизне желудка и подрывается ниже уровня мышечного слоя, избегая повреждения слизистой оболочки. Разрез длиной 5-6 см проводятся прямо над 11-м или 12-м ребром на уровне реберно-хрящевого соединения. Плоское тупое отсечения затем проводится вокруг ребра.

Должны соблюдаться предосторожности для избегания создания пневмоторакса или перелома ребра; оба данных осложнения описаны как осложнения техники вокруг-реберной гастропексии. Затем серозно-мышечный лоскут проводится от краниального к каудальному направлению через туннель, окружающий ребра; удерживающие швы накладывается на ведущий край лоскута, что облегчает его проведения через туннель. Серозно-мышечный лоскут подшивается обратно к месту происхождения используя рассасывающийся шовный материал с размером 2-0 или 3-0. Потенциальные осложнения данной техники – пневмоторакс, особенно при пересечении вокруг проксимальной или средней части ребра.

Рисунок. Вокруг-реберная гастропексия (Circumcostal gastropexy). A, Создать единичный или двойной серозно-мышечный лоскут в теле пилоруса. B, Создать разрез над 11-м или 12-м ребром на уровне реберно-хрящевого соединения. C, Сформировать туннель под ребром используя гемостат или зажим Кармальта (Carmalt clamp). D, Провести желудочный лоскут тела краниодорсально под ребром и подшить в место его происхождения или к другому лоскуту.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018).

Рисунок (A) При технике единичного лоскута, он подшивается на место своего происхождения к желудку. (B) При технике двойного лоскута, один лоскут проходит под ребром и подшивается ко второму лоскуту.Источник. Small Animal Surgery, 5e

Блок Преимущества и недостатки вокруг-реберной техники гастропексии.

Преимущества
• Сильная адгезия к стенке тела
• Просвет желудка не открывается

Недостатки
• Трудна в исполнении
• Риск пневмоторакса
• Вероятный риск перелома ребер
• Не обеспечивается доступ к просвету желудка при необходимости послеоперационной декомпрессии.

Гастроколопексия

Создание линии швов между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой было описано в качестве средства, предотвращающего рецидивы заворота желудка. При этом, гастроколонопексия не включает разрез серозно-мышечного слоев как желудка, так ободочной кишки; взамен, поверхности скарифицировались и затем сопоставлялись при помощи нерассасывающихся швов. Время создания перманентной адгезии не известно. Однако, при использовании данной техники отмечалась повышенная частота развития рецидива заворота, которая достигала 20% по сравнению с 7% при использовании других техник.

Инкорпорирующая гастропексия

При проведении инкорпорирующей гастропексии создается место адгезии стенки желудка рядом с телом пилоруса (порядка 5 см) с местом разреза вентральной брюшной стенки, т.е. местом закрытия белой линии после лапаротомии. Закрытие брюшной стенки и инкорпорация желудка проводится при помощи рассасывающегося шовного материала. Как описано выше, разрезы в серозно-мышечном слое желудка не производятся. Сила адгезии, сформированная при использовании данной техники, не оценивалась экспериментально. Инкорпорирующая гастропексия проводится легко и быстро; при необходимости последующего обнажения брюшной полости, однако, может развиться повреждение желудка с пенетрацией стенки. На сегодняшний день инкорпорирующую гастропексию не рассматривают как технику профилактики заворота желудка, ввиду значительного нарушения анатомических взаимоотношений желудка с телом.

Трубчатая гастропексия (Tube Gastropexy)

Трубчатая гастропексия (гастростомия) – это быстрый и относительно простой способ. В дополнение, она позволяет проводить декомпрессию желудка и введение препаратов прямо в желудок у животных при отсутствии аппетита. Зонд должен располагаться на месте в течение 7-10 дней для формирования перманентной адгезии. Хотя при данном методе может увеличиваться время госпитализации по сравнению с другими техниками, трубка может быть закрыта и присоединена к телу и животное может отправляться домой. Рис подтекания минимальный при использовании должной техники; однако, неверное расположение может вести к развитию перитонита.

Техника

Провести колотый разрез в правой брюшной стенке каудально последнему ребру и на 4-10 см латеральнее срединной линии. Провести через него катетер Фолея (18–30 Fr) или силиконовый грибовидный катетер. Выбрать место области с малым количеством сосудов на вентральной поверхности тела пилоруса, где баллон катетера не будет перекрывать отток из желудка. Расположить кисетный шов из рассасывающегося материала размером 2-0 в выбранном месте. Провести колотый разрез через шов и ввести кончик катетера в полость желудка (примечание, катетер может располагаться через сальник до входа в желудок, так что сальник закрепляется между желудком и стенкой тела, или же сальник может оборачиваться вокруг места прикрепления катетера после подшивания стенки желудка). При использовании катетера Фолея, раздуть шарик физраствором (не воздухом) и затянуть кисетный шов вокруг катетера.

Предрасположить три или четыре швов из рассасывающегося материала между телом пилоруса и стенкой тела (избегать прокола катетера при расположении швов). Подвести желудок к телу прикладывая давление на катетер, и затянуть предрасположенные швы. Подшить катетер к коже при помощи паттерна шва Римской сандалии (Roman sandal suture pattern), но следует избегать прокола катетера швами. Расположить бандаж вокруг живота собаки и над катетером для предотвращения преждевременного удаления (можно использовать Елизаветинский воротник). Оставить трубку на месте на 7-10 дней, затем сдуть шар и удалить. Оставить кожный разрез открытым для облегчения дренирования. При необходимости – расположить легкий бандаж вокруг открытой раны.

Паттерн шва Римской сандалии предпочтителен нежели чем фрикционные швы, подшитые к коже вдоль хода катетера, т.к. паттерн Римской сандалии требует больше сил для разрушения, и скорее отмечается недостаток швов, нежели чем выскальзывание трубки.

Для гастростомических трубок, силиконовые трубки имеют большую устойчивость к разрушению чем гастростомические трубки.

Рисунок Трубчатая гастропексия с использованием катетера Фолея. (A) Ввести кончик катетера в просвет желудка через кисетный шов. (B) Предрасположить три или четыре шва из рассасывающегося материала между телом пилоруса и стенкой тела в месте выхода катетера. (C) Подвести желудок к стенке тела и затянуть предрасположенные швы. Подшить катетер к коже при помощи паттерна швы Римской сандалии.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Данную технику практически не используют в целях профилактики рецидивов заворота желудка, ввиду посллеоперационных нарушений миоэлектрических способностей желудка.

Техники минимально инвазивной профилактической гастропексии

Введение

Профилактическая гастропексия рекомендована для предотвращения заворота желудка на фоне его расширения у собак с повышенным риском развития расширения/заворота желудка (пр. Дог, Стандартный Пудель, Акита, Бульмастиф, Ирландский Волкодав, Борзая). У собак больших и гигантских пород вероятная смертность от острого расширения/заворота желудка расценивается приблизительно равной 7%. Так, Датский Дог имеет 42.4% вероятности развития ОРЖ, и смертность достигает 12.6% от данного заболевания. Профилактическая гастропексия может быть проведена как открытая техника при овариогистерэктомии или других операциях на брюшной полости, через решетчатый подход, посредством минимальной лапароскопии, или же эндоскопически. Несколько техник лапароскопичекой гастропексии рекомендованы к применению для профилактики заворота желудка, они зарекомендовали свою высокую эффективность, но в данной статье обсуждаться не будут. Лапароскопическая гастропексия на сегодня рассматривается как легкая в проведении процедура, создающая сильную адгезию, снижающую хирургическое время и не отражающаяся на функции желудочно-кишечного тракта.

Сетчатый подход (Grid Approach)

Профилактическая правосторонняя гастропексия может быть достигнута через минилапаротомию. Данная техника проводится при создании вертикального разреза кожи длиной порядка 6 см непосредственно каудально и вентрально в 13-му ребру. Затем создается отверстие в наружной косой мышце живота, внутренней косой мышце живота и поперечной мышце живота посредством тупого отсечения вдоль направления мышечных волокон. Брюшина тупо пенетрируется, и тело желудка отводится к хирургическому полю при помощи кишечного зажима Бабкока (Babcock intestinal forceps). Затем проводится визуализация ориентиров специфичных для желудка, таких как пилорус, присоединение брыжейки, сосуды желудка, эта часть критична для выбор подходящей части ЖКТ подшитого к стенке тела. После наложение удерживающих швов на теле пилоруса, создается продольный серозно-мышечный разрез длиной 3 см. Края разреза желудка присоединяются к краям разреза поперечной фасции живота и мышце посредством непрерывного шовного паттерна при помощи рассасывающегося монофиламента. Более поверхностный мышечные слови закрываются по отдельности над местом гастропексии при помощи непрерывного шовного паттерна.

Рисунок Минилапаротомическая гастропексия (Grid Approach), (A) создать 3 см вертикальный разрез кожи точно каудально и вентрально к правому 13-му ребру. Тупо рассечь мышцы. (B) Войти в брюшную полость и визализировать желудок. Захватить желудок кишечными щипцами Бабкока и вывести тело в хирургическое поле. (C) Наложить удерживающие швы на каждый конец предполагаемого разреза желудка для удержания его в хирургическом поле. Позволить желудку обратной уйти в желудок. Пальпировать пилорус для убеждения в достоверном расположении разреза желудка. (C–D) Провести продольный разрез серозно-мышечного слоя желудка длиной 3 см, приблизительно на 5 см к пилорусу. Начиная на дорсальном крае, подшить края разреза к брюшным мышца используя простой непрерывный паттерн.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Гастропексия с эндоскопическим ассистированием (Endoscopically Assisted Gastropexy)

Гастропексия с эндоскопическим ассистированием описана у собак и достигается при расположении животного на левом боку. Гастроскоп проводится в желудок, и сам желудок раздувается. В то время как тело пилоруса визуализируется через гастроскоп, правая брюшная стенка пальпируется для идентификации подходящего анатомического расположения проводимой гастропексии. Желудок стабилизируется при помощи двух удерживающих швов: полиропилен размера 2-0 посредством режущей иглы (длина иглы 76 мм) проводится из наружного тела брюшной стенки в просвет желудка сразу каудально к 13-му ребру и выводится обратно через кожу, вовлекая как минимум 2 см тела желудка. Игла видима эндоскопически при прохождении в сам желудок и из него, контролируется чтобы вовлекалось именно тело пилоруса, и получающийся удерживающий шов удерживается гемостатом. Второй удерживающий шов сходно располагается на 5 см аборально (каудально) от первого шва.

Затем проводится разрез брюшной стенки между данными двумя швами до уровня желудка. В отличие от решетчатого рассечения (см. выше) мышечные слови пересекаются остро, а не тупо.

Визуализация улучшается при помощи расположения ретрактора Гельпи и продольный разрез проводится через серозно-мышечный слой. Края серозно-мышечного слоя желудка рассекается и соединяется с обрезанными краем поперечной мышцы живота, как описано выше для сетчаток гастропексии. Удерживающие швы удаляются и мышечные слови, подкожные ткани и кожа закрываются рутинно.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково