Предисловие

Данная статья это всего лишь конспект статьи из следующей книги: Point-of-care ultrasound techniques for the small animal practitioner / edited by Gregory R. Lisciandro.

Введение

Фокусное УЗИ селезенки – ценное диагностическое средство для руководства в оказании помощи, при должном освоении может быть проведено обычным ветеринарным врачом. Фокусное УЗИ не заменяет полного и детального ультразвукового исследования брюшной полости узким специалистом, но служит в качестве скринингового теста для выявления очевидных аномалий селезенки. Ультразвуковые находки изменений селезенки могут быть субъективными и неспецифичными, включая размер селезенки и генерализованные изменения эхогенности. Дополнительно, тесный анатомический контакт печени и селезенки затрудняет дифференциацию происхождения масс, особенно для ветеринара с недостаточным опытом.

Фокусное УЗИ селезенки должно быть проведено совместно с фокусным ультразвуковым исследованием всей брюшной полости (AFAST) для исключения внутрибрюшинных, ретроперитонеальных, плевральных и перикардиальных выпотов, и в сочетании с исследованием селезенки – для исключения кровотечений из селезенки. AFAST не только определяет свободную жидкость в брюшной полости, но также полу-количественно определяет ее объем. Определение объема жидкости брюшной полости помогает предсказать степень ожидаемой анемии в случаях гемоабдомена (см. Абдоминальная система подсчета жидкости (AFS))

Для начинающего ветеринара важно понимать ограничения фокусного УЗИ селезенки, ввиду ультразвуковой вариабельности многих диффузных и узловых поражений органа. К счастью, при выявлении аномалий селезенки, она подвержена минимально инвазивной цитологической оценке посредством чрезкожной тонкоигольной биопсии (ТИБ).

При проведении фокусного УЗИ селезенки можно получить следующие данные:
• Идентификация очаговых или многоочаговых масс селезенки или узлов.
• Идентификация изменения паренхимы посредством изменений эхогенности при диффузных заболеваниях селезенки.
• Идентификация инфаркта или тромбоза селезенки.
• Помощь в распознании заворота селезенки.
• Последние три пункта особенно трудны для начинающего оператора УЗИ, при сомнения лучше перенаправить пациента узкому специалисту.

При проведении фокусного УЗИ селезенки невозможно оценить следующие факторы:
• Невозможно дифференцировать злокачественные и доброкачественные массы селезенки.
• Невозможно окончательно диагностировать диффузные и локализованные состояния селезенки на основании эхогенности.
• Невозможно окончательно определить размер селезенки (большая или маленькая) у собак, более достоверные данные получаются при определении размера у кошек.

Показания

• Краниальная абдоминальная органомегалия или отвисший живот.
• Брюшная боль.
• Гематологические нарушения (пр. анемия, тромбоцитопения, коагулопатия).
• Генерализованная лимфаденопатия.
• Эпизоды коллапса, летаргии или рвоты.

Цели

• Идентификация масс селезенки (одиночные, многоочаговые).
• Идентификация региональных и диффузных изменений селезенки.
• Идентификация венозного застоя селезенки, тромбоза и инфаркта.
• Идентификация заворота селезенки.

Проведение фокусного УЗИ селезенки собак и кошек

Расположение пациента и выбор датчика

Микроконвексный датчик используется чаще других, и частота настраивается в зависимости от размера животных. Кошки и мелкие собаки обычно исследуются при помощи высокой частоты (7.5-10 MHz, малое проникновение, лучшая детализация), большие собаки чаще исследуются при помощи более низкой частоты (5 MHz, большее проникновение, меньшая детализация). У кошек и мелких собак может также использоваться линейный датчик для улучшения качества изображения, он применяется в тех случаях, когда не требуется глубокого проникновения.

Пациенты чаще исследуются в положении на спине. У крупных собак, однако, краниальная сторона селезенки часто локализована в грудной клетке, расположение таких собак на боку и использование левого межреберного доступа дает возможность исследовать головку селезенки.

Подготовка пациента

Брюшная полость выстригается (и возможно последние межреберные пространства слева у крупных собак), для лучшей визуализации наносится акустический гель. В неотложных ситуациях обильное нанесение 70% изопропилового спирта на волосистую часть кожи может улучшить качество контакта, но качество изображения хуже, чем при выстригании шерсти и использовании акустического геля.

Порядок сканирования

Селезенка лежит каудально к желудку пациента с левой стороны и может дать акустическое окно для левой почки. Орган визуализируется при идентификации ее гиперэхогенной (светло-белой) капсулы и кровотока, разделяющего капсулу (у кошек слабо выражено), в отличие от разветвления сосудов в паренхиме печени. Расположение селезенки и ее размеры значительно варьируют в зависимости от пациента и степени наполнения желудка. Вся длина селезенки обычно не визуализируется через одно акустическое окно, но может отслеживаться при перемещении датчика краниально до головки и каудально до хвоста (скольжение датчика).

Головка или краниальная сторона селезенки обычно расположена на левой стороне каудально к последнему ребру. У больших собак, она может быть расположена в грудной полости и поэтому животное переворачивается на правый бок, и селезенка визуализируется через межреберный доступ. После идентификации головки датчик движется каудально по направлению к воротам селезенки, где определяются селезеночные вены, отображающиеся как ветвящаяся конфигурация в виде буквы "Y" («хвост кита» или «хвост камбалы»). Артерии селезенки обычно не визуализируются.

После исследования головки селезенки, оценка продолжается посредством скольжения датчиком дистально по ходу органа на левой стороне брюшной полости, при этом исследуется каудальная сторона селезенки вплоть до хвоста. Следует помнить, что головка селезенки привязана короткими желудочными сосудами вдоль большой кривизны желудка, но хвост ее относительно мобильный. У некоторых пациентов, хвост селезенки может быть локализован медиально и следовать до правой стороны пациента, вместо левого. Для всесторонней оценки селезенки, может потребоваться несколько смещений датчика вдоль длины и ширины селезенки, особенно это касается пациентов со спленомегалией.

Ультразвуковые находки в нормальное селезенке кошек и собак

При систематической ультразвуковой оценке должны идентифицировать четыре особенности: оценка размера (субъективно); оценка изменений эхогенности паренхимы; оценка наличия масс и узлов (при наличии); оценка сосудов селезенки.

Размер и форма

В основном контур селезенки – языкообразный, и при сканировании зоны прилегания к почке – в поперечном виде она больше треугольной (чем плоской) формы.

У собак, ввиду значительной вариабельности нормального размера, оценка размера в основном субъективная, за исключением случаев тяжелой спленомегалии. Выраженная спленомегалия отмечается у собак при многих формах седации или анестезии, поэтому при ультразвуковой оценке всегда должен быть рассмотрен вариант используемых препаратов.

У кошек, спленомегалия почти всегда развивается на фоне патологии и должна проводиться ее дальнейшая оценка. Так, у кошек толщина селезенки более 10 мм и ее складчатость неизменно говорит о спленомегалии. Доброкачественная спленомегалия не характерна для кошек, и при идентификации спленомегалии обязательно проводить ее дальнейшее исследование.

Эхогенность

Оценка эхогенности паренхимы селезенки проводится на предмет диффузных и локальных изменений. В норме, паренхима селезенки внешне гомогенная с тонкой эхотекстурой и тонкой гиперэхогенной капсулой. Обычно паренхима селезенки умеренно или выраженно гиперэхогенна к нормальной паренхиме печени, и значительно гиперэхогенная по отношению к коре почек.

Всегда следует помнить соотношение эхогенности селезенки, печени и коры почек. Селезенка гиперэхогенная по отношения к печени, которая слегка гиперэхогенная или изоэхогенная относительно коры почек. Для кошек, эхогенность печени часто сравнивается с эхогенностью серповидного жира, и печень кошек должна быть изоэхогенной или слегка гипоэхогенной по отношению к серповидному жиру.

Наличие масс и узлов

Нормальная паренхима селезенки гомогенная с тонкой эхотекстурой и свободна от любых локальных образований. Ультразвуковое выявление масс селезенки не представляет особых трудностей.

При трудности распознавания происхождения абдоминальных масс, пациента следует перевернуть из дорсального в латерального положение. При этом печень и селезенка отделяются друг от друга, что помогает в лучшем определении происхождения масс.

Сосуды

Вены селезенки, выходящие из нее расположены в центре ворот и формируют одну большую селезеночную вену глубже селезенки, она может идти поперечно через брюшную полость до ее соединения с портальной веной. Цветной Доплер (при наличии) позволяет провести дополнительную оценку селезеночной вены и ее ветвей.

Капсула селезенки гиперэхогенная и сосуды пересекают ее. По сравнению с капсулой печени – они не пересекают капсулу печени и не выражены при ультразвуковом исследовании, и сосуды не пересекают капсулу печени. Данное анатомическое различие может использоваться для разграничения селезенки от печени.

Клиническое значение выявленных отклонений

Аномальные находки при фокусном УЗИ селезенки включают четыре особенности, упомянутые выше: изменения размера, чаще спленомегалия; изменения эхогенности (оценка диффузных изменений в паренхим); наличие масс (одиночных, множественных); оценка сосудов (тромбозы и заворот). Т.е. при фокусном УЗИ селезенки проводится выявление четырех ключевых особенностей: определение размера; определение эхогенности; идентификация узлов или масс; характеризация сосудов.

Размер селезенки

Спленомегалия обычно определяется субъективно, за исключением случаев тяжелого увеличения. Ультразвуковые особенности, помогающие провести различение нормального размера и спленомегалии включают нижеследующие:

• Выраженное увеличение селезенки может вести к следующим изменениям: дистальный кончик селезенки складывается в обратном направлении и поэтому визуализируется медиально к левой почке. В дополнение, выраженно увеличенная селезенка может простираться каудально и входить в контакт мочевым пузырем при его малом или среднем наполнении. У кошек, складчатость селезенки однозначно говорит о спленомегалии, как и факт ее утолщения более 10 мм.

• Частые причины выраженной спленомегалии: опухоли (пр. лимфосаркома); другие инфильтративные процессы (пр. грибковая инфекция); экстрамедуллярный гематопоэз; заворот селезенки; острое воспаление; АИГА (в некоторых случаях).

За исключением заворота селезенки (неотложная хирургическая ситуация), при выраженной спленомегалии показано проведение ТИБ с последующей цитологической оценкой.

Также, после выявления спленомегалии, выясняется ее взаимосвязь с эхогенностью.

• Мягкая и умеренная спленомегалия с нормальной эхогенностью и архитектурой чаще связана с седацией, экстрамедуллярным гематопоэзом, антигенной стимуляцией (острые воспалительные и инфекционные заболевания) и пассивным застоем. Однако, диффузные инфильтративные процессы, включая лимфому и мастоцитому также имеют нормальную эхогенность.

• Спленомегалия с мягкой и умеренной гипоэхогенностью может быть связана с узловой гиперплазией или экстрамедуллярным гематопоэзом, воспалением, инфекцией (грибы, бактерии, риккетсии), иммунно-опосредованными заболеваниями и лимфосаркомой. При оценке эхогенности может помочь в оценке сравнение с эхогенностью печени и коры почек.

Массы селезенки

Массы и узлы

Идентификация узлов или масс в паренхиме – выявление одной из четырех особенностей при фокусном УЗИ исследовании (размер, эхогенность, узлы, сосуды). Образования в паренхиме селезенки важно распознавать, но следует помнить, что дифференциация между доброкачественными и злокачественными процессами не достижима при УЗИ. Существуют попытки проводить контрастное УЗИ, но данные методы не доказали своей эффективности у кошек и собак.

• Узловая гиперплазия. Узлы, связанные с узловой гиперплазией или экстрамедуллярным гематопоэзом могут варьировать в своей эхогенности (гипо-, гипер–, изо- или смешенная эхогенность) по сравнению с нормальной паренхимой селезенки. В дополнение, узловая гиперплазия может быть связана с мягкими изменениями капсулы без связанных узловых поражений. Данные поражения обычно наблюдаются у пожилых собак.

• Миелолипома. Миелолипома – случайная находка у пожилых собак, определяется как дискретные, значительной эхогенности и зачастую неправильной формы узлы с предрасположенность в локализации рядом с воротами селезенки или рядом с сосудами паренхимы. Реже, они гладки и зарыты в паренхиме селезенки. Их размер обычно мал, но иногда достаточно большие наблюдаются у кошек. Миелолипома обычно не имеет клинической значимости и последствий.

• Гематома. Травма брюшной полости может быть связана с развитием гематомы и повреждением паренхимы. Гематомы (доброкачественные массы) могут быть различные по внешнему виду, но в начале они чаще анэхогенные или гипоэхогенные по сравнению с паренхимой селезенки. При формировании в полости сгустков, поражения становятся более изоэхогенными или гиперэхогенными по сравнению с нормальной паренхимой селезенки. Вокруг сгустка может формировать жидкость и это дает представление кисты. Данный факт может затруднять дифференциацию гематомы от других поражений, включая опухоли.

ТИБ гематомы обычно дает неспецифические цитологические результаты и поэтому отсутствие опухолевых клеток в цитологии не исключает опухоли. Окончательный диагноза гематомы достигается после спленэктомии с последующим гистопатологическим исследованием; однако даже это может быть осложнено большой гематомой в малых опухолях, ведя к возможной ложной диагностике.

• Абсцесс селезенки встречается редко, и обычно не может быть различен от других процессов с образованием узлов или масс. Внешний ультразвуковой вид может варьировать с хорошо очерченными или неразличимыми краями и различной эхогенностью. Абсцесс чаще представляется как гипоэхогенное поражение, которое может иметь кистозный компонент, или же отмечается смешанная эхогенность. Более заключительные находки при абсцессе (в отличие от опухолей) – наличие в поражении газа, формирующегося бактериями. Это представляется как локальная зона гиперэхогенности с дистальным краевым затенением.

Для подтверждения абсцесс полезно проводить ТИБ с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием. Следует ожидать, что некротический центр опухолей ошибочно может быть принят за абсцесс, и поэтому диагноз всегда должен сочетаться с клиническими находкам и иногда окончательный диагноз может достигаться при спленэктомии и последующем гистопатологическом исследовании.

Опухоли

Опухоли селезенки значительно варьируют в своем ультразвуковом представлении. Чаще других в селезенки обнаруживается гемангиосаркома и лимфосаркома.

• Гемангиосаркома обычно представляется как сложные массы со смешанной эхогенностью и кавитацией, и изменением формы капсулы сустава. Гемангиосаркома часто связана с острым или хроническим кровотечением, и животные с разрывом масс формируют гемоабдомен – что говорит о высокой вероятности опухолей (гемангиосаркома). Предоперационный диагноз гемангиосаркомы селезенки поставить затруднительно, т.к. разрыв доброкачественных и злокачественных масс селезенки также вызывает гемоабдомен, и образования в самой селезенке при этом имеют сходный ультразвуковой вид. Наличие подозреваемых метастатических узлов в брюшной полости, грудной полости и других местах – повышает подозрение на опухоль, и в этих случаях окончательный диагноз зачатую не может быть поставлен без спленэктомии и гистопатологии. При стадировании гемангиосаркомы может помочь оценка наличия гемоабдомена, перикардиального выпота и наличия масс в правом предсердии.

• Метастатические поражения. Метастатические поражения селезенки могут быть гипо- и гиперэхогенными по своей природе и, наиболее вероятно, они имеют вид «мишени», состоящей из гипоэхогенных краев с относительно гиперэхогенным центром. Единичные поражения мишени имеют высокую предсказательную ценность на предмет злокачественности, и, когда появляются множественные поражения мишени, предсказательная ценность злокачественности повышается с 74% до 81%. Однако, следует помнить, что ультразвуковые органы мишени являются неспецифическими находками и требуют проведения гистопатологического диагноза. При обнаружении поражений мишеней в селезенке, следует искать другие внутрибрюшные и внутригрудные поражения при помощи УЗИ и рентгена. Идентификация дополнительных поражений дает дальнейшее подозрение на злокачественность и также может обеспечить более приемлемую плоскость сканирования для чрезкожного забора образцов.

• Лимфосаркома селезенки имеет вариабельный вид, она может выглядеть как локальные массы, многоочаговые массы или же как диффузное паренхиматозное заболевание, описанное терминами «медовые соты», «изъеденные молью» или «швейцарский сыр». Поражения в виде масс по причине лимфосаркомы обычно гипоэхогенные с неразличимыми краями и могут быть одиночными или многоочаговыми. Однако, они также могут быть изоэхогенными или слегка гиперэхогенным к нормальной паренхиме, и могут быть или могут не быть нарушающими контур селезенки.

Диагностика всех форм лимфосаркомы может быть проведена при ТИБ и цитологическом анализе образцов.

• Другие опухоли могут сходную вариабельность в размерах, эхогенности и способности нарушать контур селезенки. Поэтому, всегда важно рассматривать другие клинические признаки, а также проводиться цитологическую и гистопатологическую оценку.

Эхогенность и паренхиматозные состояния

Оценка диффузных поражений паренхимы селезенки достаточно субъективна и может быть трудна для новичка. Эхогенность селезенки оценивается посредством сравнения паренхимы селезенки с прилегающими печенью и корой левой почки. Изменения эхогенности может наблюдаться при экстрамедуллярном гематопоэзе, пассивном застое, узловой гиперплазии, воспалении, инфекции, опухолях и завороте селезенки.

• Экстрамедуллярный гематопоэз обычно связан с мягким снижением эхогенности.

• Пассивный застой селезенки в острой фазе чаще связан с гипоэхогенными изменениями, но при более хронических процессах могут отмечаться гиперэхогенные изменения. Архитектура при пассивном застое нарушается редко.

• Узловая гиперплазия может быть связана с гипо- или гиперэхогенными изменениями, которые относительно умеренные. Капсула селезенки может быть слегка неправильная. Узловая гиперплазия – доброкачественное состояние, обычно наблюдаемое у пожилых собак.

• Воспалительные или инфекционные заболевания (грибы, бактерии, риккетсии) обычно ведут к мягкой или умеренной спленомегалии с диффузной гипоэхогенностью. При остром воспалении или инфекции, изменения более продвинуты с более выраженной гипоэхогенностью и с видом тонкой изъеденностью молью.

• Опухолевые состояния. Лимфосаркома, мастоцитома и другие миелопролиферативные заболевания обычно дают вид генерализованной грубой изъеденностью молью (медовые соты или швейцарский сыр). Важно помнить, что лимфосаркома и мастоцитома могут также быть представлены с очень мягкими диффузными изменениями, и даже селезенка может видеться нормально. Как результат, ТИБ селезенки показана даже при отсутствии ультразвуковых отклонений.

• Заворот селезенки. Характерна выраженная спленомегалия с диффузным гипоэхогенным или анэхогенным кружевным видом (по сравнению с гиперэхогенным кружевным видом при лимфосаркоме селезенки). При доступности цветного Доплера, отсутствие кровотока в селезеночной вене – характерно для заворота. При некоторых случаях заворота селезенки отмечается формирование тромбов, что может также быть идентифицировано в вене селезенки. Дополнительно, околовенозный гиперэхогенный треугольник на уровне ворот селезенки описан как характерная находка у собак с заворотом селезенки.

Сосуды

На конечном этапе, оценка сосудов селезенки может помочь в помощи идентификации заворота селезенки, формирования тромбов и инфарктов селезенки.

• Тромбы визуализируются как эхогенные структуры в вене селезенки или паренхиматозных сосудах селезенки, и могут как иметь, так и не иметь клинические последствия в зависимости от степени окклюзии сосуда. Тромбы селезенки чаще связаны с лимфосаркомой, также могут отмечаться при завороте селезенки. Однако, наличие тромбов не повышает уровень подозрения для лимфосаркомы.

• Инфаркт селезенки является возможным осложнением тромбов селезенки и встречается, когда ток крови перекрыт в зоне паренхимы по причине заворота или травмы. Зона инфаркта чаще гипоэхогенная по причине отека в острой стадии, границы вариабельны по внешнему виду ранжируя от плохо определенных до остро очерченных краев. Поражения обычно становятся меньше и гиперэхогенными со временем.

Рутинное добавление AFAST и ее составляющей Абдоминальной системы подсчета жидкости (AFS) или же Global FAST

Крайне ценно проводить исследование AFAST с подсчетом количества жидкости в брюшной полости в любом латеральном положении животного (правом, левом). Положение животного на спине при фокусном исследовании брюшных органов может скрывать малые объемы перитонеального выпота и недооценивать объем представленного выпота т.к. жидкость оттекает в менее достижимые посредством УЗИ карманы диафрагмы. AFAST улучшает диагностический потенциал выявление перитонеального выпота. Раннее обнаружение абдоминального выпота имеет клиническую значимость и помогает направить дополнительное исследования, что снижает смертность, осложнения и возможности пропуска выпота при исследовании.

Подход Global FAST используется в качестве скринингового теста для быстрого различения между локализованным и диссеминированным заболеваниям, сопутствующими заболеваниями и осложнениями. Global FAST предлагает быструю оценка брюшной полости (AFAST) и обзор плевральных и перикардиальных выпотов (TFAST), а также сердечных и легочных аномалий (TFAST и Vet BLUE), включая узлы легких, с минимальным удержанием при начальном триаже пациента.

Осложнения

УЗИ селезенки отличается минимальной инвазивностью и добиться осложнений данного вида исследований практически невозможно (исключение – удержание нестабильных пациентов). Основные осложнения касаются проведения чрезкожной ТИБ. При проведении чрезкожного забора материала следует проводить мониторинг вероятного кровотечения посредством Абдоминальной системы подсчета жидкости, как части AFAST в течение 4 часов после манипуляции. Абдоминальная система подсчета жидкости более чувствительна по сравнению с традиционными методами (пр. определение гематокрита) для выявления кровотечения после проведения ТИБ.