Анализ жидкостей полостей тела у собак и кошек
Описание и показания
Патофизиология и классификация
Оборудование
Процедура
• Сбор жидкости
• Оценка физических свойств выпота
• Подсчет количества ядерных клеток
• Цитологическое исследование ядерных клеток
• Определение общего белка
Интерпретация результатов
• Транссудат
• Выпот с высоким содержанием белка (модифицированный транссудат)
• Экссудат
• Геморрагический выпот
• Хилезный выпот
• Лимфоцитарный выпот
• Псевдо-хилезный выпот
• Неопластический выпот
• Желчный выпот
• Эозинофильный выпот
Последующие тесты
Ключевые моменты
Приложение. Классификации выпотов в полости тела собак и кошек
Приложение. Дифференциальная диагностика при идентификации выпота в грудную полость, брюшную полость и перикард собак и кошек
Описание и показания
Термин «выпот» – описывает аномальное скопление жидкости в полостях тела или третьем пространстве, за пределами кровеносных или лимфатических сосудов и внутренних структур. Выпот может формировать в различные полости тела: грудная и брюшная полости, перикард, полости суставов, мошонку, и подкожную клетчатку с различной локализацией. Существуют термины, описывающие выпот в зависимости от локализации: асцит – выпот в брюшную полость; плевральный выпот – выпот в грудную полость; анасарка – генерализованный выпот и отек всего тела; прочее. Анализ выпотной жидкости дает важную информацию, необходимую для определения типа жидкости и помогает в определении причин скопления жидкости. В данной статье будет описывать диагностический лабораторный подход к выпотам в грудную и брюшную полости, а также в перикард, что является критическим шагом в составлении списка дифференциальных диагнозов и подборе адекватного лечения.
Полный анализ жидкостей полостей тела (выпотов) включает в себя нижеследующие пункты:
• Оценка физических свойств выпота;
• Подсчет количества ядерных клеток;
• Определения концентрации общего белка;
• Цитологическое исследование ядерных клеток.
Более подробно о перечисленных выпотах в полости тела можно прочитать на отдельных страницах: Асцит собак и кошек; Плевральный выпот у собак и кошек; Перикардиальный выпот у собак и кошек (тампонада сердца).
Патофизиология и классификация
Скопление жидкости в полостях тела формируется благодаря следующим механизмам:
• нарушения внутрисосудистого гидростатического давления;
– венозная гипертензия;
– артериолярная гипертензия;
– лимфатическая обструкция;
• нарушение сосудистой проницаемости (воспаление/васкулит);
• нарушение внутрисосудистого онкотического давления;
– гипопротеинемия (чаще гипоальбуминемия)
• механические повреждения кровеносных или лимфатических сосудов;
• потеря жидкости при разрыве внутренних органов: разрыв желчного пузыря (желчный перитонит); разрыв мочевого пузыря (уроабдомен); перфорация желудочно-кишечного тракта.
Для разграничения типов выпота чаще используются следующие характеристики, определяемые лабораторно: концентрация белка; количество ядерных клеток; тип клеток. В зависимости от полученных исследований выпотная жидкость может быть подразделена в несколько категорий:
• транссудат – жидкость с низким содержанием белка и низким количеством клеток;
• экссудат – жидкость с высоким содержанием белка и высокой клеточностью;
• модифицированный транссудат – жидкость с высоким содержанием белка и низкой или умеренной клеточностью.
Термин «модифицированный транссудат» недостаточно информативен, на сегодня чаще его определяют как выпот с высоким содержанием белка и низкой клеточностью и далее характеризуют в зависимости от состава.
Таблица. Категории выпотов в полости тела.
|
Общий белок (g/dl) |
Количество ядерных |
|
|
Транссудат |
<2.0 |
<5000 |
|
Выпот с высоким содержанием белка |
>2.0 но обычно < 4.0 |
<5000 |
|
Экссудат |
>2.0 но обычно >3.5 |
>5000 |
Также принято разделять некоторые выпоты по механизму формированию и клеточному составу:
• геморрагический выпот;
• хилезный выпот/лимфоцитарный выпот;
• воспалительный выпот;
– гнойный экссудат ±сепсис;
– пиогранулематозный экссудат ±сепсис;
– желчный перитонит;
– уроабдомен;
• опухолевый выпот.
Оборудование
• Антикоагулянт (принято использовать EDTA [трилон, ЭДТА]);
• Контейнер для сбора образцов;
• Рефрактометр;
• Предметное стекло;
• Набор для окраски по Романовскому;
• Пипетка или микрогематокритная трубка;
• Конические центрифужные пробирки;
• Центрифуга.
Процедура
Шаги процедуры идентичны, вне зависимости от типа и места сбора образцов. Анализ выпота должен быть начат безотлагательно. Последовательные шаги анализа выпота помогают отнести его к той или иной категории, что в дальнейшем облегчает составление списка дифференциальных диагнозов и помогает определить точки воздействий на процесс.
Сбор жидкости
Техника проведения торакоцентеза, абдоминоцентеза и перикардиоцентеза у собак и кошек описана на отдельных страницах.
Выпот для рутинного анализа обязательно собирается в пробирку с ЭДТА (трилон, EDTA), даже если внешне представлен как транссудат. Транссудат может содержать белок, который выпадает в осадок без антикоагулянта, что нарушает определение общего количества белка. В жидкости богатой белком, формирование сгустков может вовлекать в их состав клеточные элементы, что затрудняет или делает невозможным оценку препарата. Размягченный препарата сгустка может быть проведен для оценки, но он может быть слишком толстым для оценки.
При подозрении на септический процесс, следует собрать образцы в стерильную пробирку без антикоагулянта (ЭДТА может угнетать рост бактериальных клеток), данные пробирки в последующем отправляются на бактериологическое исследование.
Пробирка должна быть наполнена как минимум на половину для избегания искусственного повышения концентрации общего белка жидкости посредством рефрактометра. Обычно достаточно образца в объеме 3-5 мл с добавлением ЭДТА. В случае если удается собрать лишь несколько капель жидкости, цитологическое исследование является первым приоритетом, материал для культурального исследования может быть получен из хаба иглы.
Оценка физических свойств выпота
После сбора выпотной жидкости следует определить цвет и прозрачность/мутность жидкости и занести данные в бланк исследования.
Мутная жидкость содержит клетки или липиды. Хилезный выпот обычно белый, розовый, или опалесцирующий с мутной надосадочной жидкостью.
Фото. Хилезный выпот из грудной полости кошки (хилоторакс).
Красное или красно-коричневое окрашивание отражает наличие эритроцитов или свободного гемоглобина. При красном окрашивании жидкости должно проводиться центрифугирование для определения гематокрита выпота и сравнения его с гематокритом крови, а также для возможности оценки надосадочной жидкости.
Эритроциты обычно скапливаются в выпотах вторичных к воспалению или сосудистому застою, они дают гематокрит ≤8%. В случае если гематокрит выпота приближается к гематокриту крови и надосадочная жидкость чистая, то наиболее вероятно выпот будет геморрагический или же развилась ятрогенная контаминация образца эритроцитами.
Гематокрит выпота может быть искусственно понижен при гемолизе, вызываемом изменением тоничности (высокая или низкая), замораживанием с последующим оттаиванием, вследствие высокого содержания липидов, ятрогенно при травме момент забора (пр. при заборе в вакутейнером). Гемолиз должен быть заподозрен если надосадочная жидкость окрашена в красно-коричневый цвет. Эритроцитоз и макрофаги с содержанием гемосидерина (сидероциты) отражают контаминацию кровью с длительностью хранения от 24 часов. Однако, эритрофагоцитоз также развиваться в жидкости при хранении в течение большим чем нескольких часов). Хронические образцы, контаминированные кровью, содержат мало тромбоцитов, но имеют ксантохромное (желтый оттенок) надосадочной жидкости после центрифугирования. Ксантохромия отражает наличие гемо-пигментов (пигменты билирубина); животные с желтухой ожидаемо имеют желтый цвет выпота.
При желчном перитоните обычно отмечается коричнево-зеленой или темное желто-зеленой окрашивание при значительном вытекании желчи, кровь отсутствует и идентифицируются поглощенные кристаллы билирубина. Желчный перитонит, ограниченный отдельными отделами в переднем отделе брюшной стенки (жидкость захваченная сальником), может быть связан с типичным выпотом рядом с местом протечки желчи, в оставшейся же части брюшной полости отмечается модифицированный транссудат или экссудат.
Септический выпот может иметь дурной запах, вызываемый анаэробными бактериями при разрыве кишечника.
Подсчет количества ядерных клеток
Общее и дифференциальное количество клеток используется при исследовании образца выпота с антикоагулянтом без центрифугирования. Для определения общего количества ядерных клеток используются два основных метода: 1. Определение общего количества ядерных клеток при помощи гемоцитометра (вручную); 2. Определение общего количества ядерных клеток при помощи потоковой цитометрии при использовании гематологического анализатора (автоматически).
Также, определения общего количества ядерных клеток в не-центрифугированном образце может быть проведено с использованием следующей формулы с условием что используемый объектив визуализирует 1-10 ядерных клеток в поле зрения: (среднее количество ядерных клеток в поле зрения [подсчитать в 10 зонах]) х (увеличение объектива)2. Для примера, при использовании объектива с увеличением 40х, при обнаружении среднего количества клеток в поле зрения в виде 8: 8 клеток х 402 = 12.800 клеток/мл. Общее количество ядерных клеток в жидкости полостей тела здоровых собак и кошек не превышает 3.000 клеток/мл.
Образцы крайне малых размеров могут давать ложные низкие показатели количества клеток, как результат разбавления антикоагулянтом. Также, на результаты подсчета клеток могут повлиять следующие факторы: плохое перемешивание образца, контаминация жидкости, длительное хранение и медицинская терапия.
Дифференциальный подсчет лучше проводится в концентрированном клеточном компоненте, т.е. после центрифугирования с последующим приготовлением окрашенного мазка.
Цитологическое исследование ядерных клеток
Мазок неконцентрированной жидкости позволяет оценить количество клеток, когда их количество превышает 1000/μl. Как минимум шесть мазков собранной жидкости должно быть создано непосредственно после получения образца, с быстрым воздушным высушиванием для сохранения клеточной морфологии, и окрашивания при использовании модифицированной краски Райта (пр. Diff-Quik). При идентификации бактерий, показана окраска по Граму. Если жидкость содержит относительно мало клеток, часть ее должна быть центрифугирована и мазок создается из осадка как можно скорее. Использование центрифуги CytoSpin (cytospin centrifugation) дает лучшие результаты по сохранению клеточной морфологии. Лаборант должен помнить о возможной контаминации краски микроорганизмами, о дегенерации нейтрофилов при длительном хранении с ЭДТА, или изменения клеток индуцированными воздействиями мочи или желчи.
При попытке определить в образцах количество лейкоцитов могут возникать трудности. Степень клеточности может определяться при исследовании прямого препарата жидкости. Клеточность оценивается при качественной оценки, рекомендовано послать образец для полного анализа жидкости и оценки мазка патологом: клеточность, атипические клетки, или необычные организмы.
Для прямого препарата: подготовить препарат как мазок крови (если образец геморрагический) или же «pull preparation» как описано при исследовании лейкоцитарной пленки. Если жидкость чистая или слегка мутная, можно подготовить «line preparation» как описано при исследовании мочи.
Определение общего белка
Концентрация белка определяется в надосадочной жидкости после центрифугирования. Она может определяться как при помощи рефрактометра (сходно с определением в крови) так и посредством биохимических исследований. Рефрактометр может недооценивать концентрацию белка при его значениях менее 2.0 г/дл. В норме у здоровых животных количество белка в жидкостях полости тела менее 2.5 g/dl.
При высокой клеточности и мутности образца, малая часть жидкость может быть центрифугирована и общий белок определяется в надосадочной жидкости после центрифугирования. Мутность жидкости может затруднять определение общего белка, осадок после центрифугирования может использоваться для цитологического препарата.
Интерпретация результатов
Транссудат
Транссудат характеризуется низким содержанием общего белка и низкой клеточностью, внешне он прозрачен и бесцветен.
В формировании транссудата задействованы следующие механизмы:
• повышение гидростатического давления в венулах и капиллярах мезотелиальной выстилки полостей тела с выдавливание избытка жидкости в интерстициальное пространство;
• повышение гидростатического давления в лимфатических сосудах с предотвращением возврата нормального количества жидкости с нормальным гидростатическим давлением;
• снижение онкотического давления плазмы как результат гипопротеинемии (чаще гипоальбуминемии).
Концентрация общего белка и транссудата низка по причине отсутствия изменений сосудистой проницаемости для белка или клеток. Клетки, представленные в транссудате – малое количество недегенеративных нейтрофилов, макрофагов и мезотелиальных клеток, иногда малые лимфоциты. Окраска заднего фона транссудата – бесцветная или слегка эозинофильная по причине низкого содержания белка.
Классические примеры транссудата:
• брюшной выпот на фоне гипоальбуминемии в сочетании с портальной гипертензии при печеночной недостаточности;
• тяжелая гипоальбуминемия в сочетании с удержанием натрия и воды при нефропатии с потерей белка и энтеропатии с потерей белка;
• ятрогенная перегрузка жидкостью;
• уроперитонеум при разрыве мочевого пузыря или мочеточника.
Выпот с высоким содержанием белка (модифицированный транссудат)
Выпот с высоким содержанием белка – формируется сходно с транссудатом с повышенной сосудистой проницаемостью к белкам. При модифицированном транссудате по сравнению с чистым транссудатом повышена концентрация сухого остатка (обычно 2.5 g/dl), удельный вес >1.017, количество общего белка умеренно повышено и отмечается низкая или умеренная клеточность, цитология осадка изобилует мезотелиальными клетками. Модифицированный транссудат отражает выпотевание жидкости из нормальные невоспаленных сосудов (повышение капиллярного гидростатического давления или лимфатическая обструкция).
Примерами модифицированного транссудата могут быть следующие состояния:
• мягкая воспалительная реакция в ответ на присутствие жидкости в полости тела;
• правосторонняя ЗСН вторичная к дирофиляриозу обычно;
• на фоне некоторых новообразований;
• разрыв мочевого пузыря и мочеточников.
Экссудат
Экссудат характеризуется высоким содержанием сухого остатка (>3.0 g/dl), высоким содержанием белка, высоким удельным весом (>1.025), и повышенной клеточностью с преобладанием нейтрофилов и макрофагов (>5000 cells/μl). Экссудат формируется при наличии значительного воспаления в мезотелиальной выстилке полости тела. Воспалительные медиаторы ответственны за повышенную сосудистую проницаемость в сосудах мезотелия с движением клеток и белка в полость тела. Экссудат обычно связан с воспалительными, некротизирующими или опухолевыми нарушениями. Экссудат может быть септическим или стерильным. Тип ядерных клеток, наблюдаемых в экссудате, зависит от инициирующей причины.
Нейтрофилы – преобладающий тип клеток как при не-септических состояниях, так и при септических состояниях на фоне бактериальных возбудителей. При грибковых возбудителях и инородных телах или эндогенных субстанциях (желчь, моча) иногда наблюдается смесь нейтрофилов и макрофагов с различными компонентами малых лимфоцитов и иногда плазматических клеток. Эозинофилы могут составлять значительную часть в ответ на грибковые агенты и паразиты. Сепсис по причине бактерий производящих цитотоксины связан со значительными дегенеративными изменениями нейтрофилов.
Дегенеративные изменения в нейтрофилах характеризуются раздутыми ядрами с легкой базофильной окраской по сравнению с нормальными нейтрофилами. При идентификации дегенеративных изменений в нейтрофилах, требует тщательное исследование на предмет микроорганизмов. Недостаток дегенеративных изменений не исключает сепсис. При наличии нейтрофильного или пиогранулематозного (смешанного) воспалительного экссудата всегда требуется культуральное исследование.
Несептические причины воспалительных выпотов включает воспаление вторичное к разрывы желчного или мочевого пузыря. Химический состав желчи и мочи является сильным раздражителем, вызывающим повреждение мезотелия и выявляет воспалительную реакцию с движением различного количества белка и клеток в брюшную полость. Клетки, наблюдаемые при желчном перитоните и уроабдомене характерны для хронического смешенного воспаления (нейтрофилы, макрофаги и малое количество лимфоцитов). Ввиду едкой природы этих жидкостей, нейтрофилы часто дегенеративные. При желчном перитоните могут обнаруживаться кристаллы билирубина. При подозрении на уроабдомен, проводится сравнение сывороточного креатинина и креатинина выпота, если концентрация креатинина в жидкости в 2 раза больше чем в сыворотке – уроабдомен подтверждается. Как уроабдомен так и желчный перитонит могут быть септическими, в таких случаях, клеточной и концентрация белка будут соответствовать экссудату.
Выпот вторичный к панкреатиту – первично гнойный. Высвобождение ферментов поджелудочной железы ведет к значительному некрозу тканей органов окружающих поджелудочную железу. Капли липидов и макрофаги с лимидами также могут отмечаться при омылении (saponification) жира вокруг поджелудочной железы.
Неотложное цитологическое исследование выпота важно для распознавания септического экссудата, что служит показанием к дальнейшему культуральному исследованию. Экссудативный выпот должен подлежать культуральному исследованию для определения аэробов, анаэробов и ± грибов.
Оценка содержания C-реактивного белка недавно выявило как полезное исследование для разделения экссудативной формы выпота от транссудативной; пограничное значение 4 μg/ml имело чувствительность в 100% и специфичность в 94%.
Геморрагический выпот
Геморрагический выпот содержит эритроциты и определяемый гематокрит, который должен составлять от 10%-25% (по другим данным от 25%) от гематокрита крови, в некоторых случаях он превышает гематокрит плазмы по причине реабсорбции белка и жидкости из брюшной полости. Геморрагический выпот указывает на активное кровотечение в данные полости (гемоторакс, гемоабдомен, гемоперикард). Простое наличие эритроцитов в выпоте не означает активного кровотечения и данные выпоты не могут определяться как геморрагические. Диапедез эритроцитов может случиться в любых воспаленных тканей включая мезотелий и ведут к появлению малого и умеренного количества эритроцитов в любом воспалительном выпоте или экссудате.
Ядерные клетки, связанные с геморрагическим выпотом различны по количеству: нейтрофилы, макрофаги и мезотелиальные клетки. Обычно наблюдаются эритрофагия и внутриклеточные пигмент (гемосидерин и гематоидин). При кровотечении в полости тела может сопровождаться гипопротеинемией, так и быть без нее. Эритроциты также могут удаляться из выпота с восстановлением железа. Даже при рецидивирующих кровотечениях в брюшную полость, дефицита железа не отмечается.
При хроническом течении геморрагического выпота, надосадочная жидкость проявляет признаки гемолиза или ксантохромии (желтое окрашивание), а цитологическое исследование выявляет эритрофагоцитоз, сидероциты, гематоидин (желтые преломляющие кристаллы или аморфный пигмент, свободный от железа, сформированный из гематина), и отсутствие тромбоцитов. Данный выпот не имеет сгустков. Тромбоциты появляются только если давность кровотечения менее 1 часа до момента сбора образца.
Подострые или ятрогенные кровотечения не имеют (или слабо выражен) эритрофагоцитоза, не имеют сидероцитов и имеют чистую надосадочную жидкость, и тромбоциты, которые могут формировать сгустки. При хранении образца геморрагического выпота, эритрофагоцитоз может развиваться in vitro, запутывая диагностику.
Хилезный выпот
Хилезный выпот обычно имеет содержание сухого остатка >2.5 g/dl, удельный вес >1.018, с преобладающей популяцией одноядерных клеток (лимфоцитов) в цитологическом образце, или же высоким содержанием нейтрофилов или обоих, а также высокую концентрацию триглицеридов (относительно периферической крови). Соотношение триглицеридов выпота:сыворотки > 2-3:1 т обычно превышает 10:1. Концентрация холестерола в выпоте меньше, чем в периферической крови. При центрифугировании, надосадочная жидкость имеет молочный или опалесцирующий вид с плавающим богатым триглицеридами хиломикроновым слоем, скапливающимся на поверхности жидкости при охлаждении.
Хилезный выпот – мутно-белый со скоплением в полостях тела (первично в грудной) вторично либо к разрывы большого лимфатического протока, либо вторично к значительной лимфатической обструкции (обычно от масс, посягающих на лимфатические сосуды). Мутно-белый цвет формируется при наличии лимфы. Общее содержание белка хилезного выпота определить часто затруднительно. При рефрактометрии липиды жидкости искусственно повышает содержание белка. Клетки представленные в хилезном выпоет – малые, нормально выглядящие лимфоциты. Длительное нахождения хилезного выпота сопровождается повышением количества нейтрофилов и макрофагов. Макрофаги могут проявлять различное количество клеток с содержанием малых дискретных капель липидов и малые чистые капли могут отмечаться в базофильно окрашенном фоне.
Следует помнить, что отсутствие молочного внешнего вида не исключает хилезный выпот. Может быть измерена концентрация триглицеридов жидкости; хилезный выпот подтверждает концентрация триглицеридов более 100 mg/dl.
Ниже представлены распространенные причины формирования хилезного выпота:
• разрушение грудного протока или малых лимфатических протоков;
• обструкция опухолевым инфильтратом лимфатических или дренирующих лимфатических узлов (пр. лимфома, тимома);
• воспаление или новообразования средостения;
• лимфатическая окклюзия диафрагмальной или перитонеоперикардиальной грыжей;
• заворот доли легкого;
• врожденные мальформации (пр. лимфангиэктазия);
• сердечные нарушения (включая дирофиляриоз);
• идиопатические заболевания (сходные с врожденной мальформацией).
Диагностика у пациентов с отсутствием истории травмы может потребовать лимфангиограммы (при помощи рентгена или КТ) и окончательно при диагностической торакоскопии после наполнения лимфатических сосудов малым количеством жирной еды, что помогает выявлять локализацию лимфатических сосудов.
Фото. Хилезный выпот грудной полости кошки (хилоторакс).
Лимфоцитарный выпот
Лимфоцитарный выпот – выпот без содержания лимфы (хилуса) и не содержащего значительной концентрации триглицеридов, но имеющих лимфоциты в качестве преобладающего типа ядерных клеток. Данный выпот обычно вторичен к изменению лимфатического гидростатического давления вторичного к заболеваниям сердца. Лимфоциты представлены как малые, нормально-выглядящие лимфоциты. У пациентов с лимфоцитарным выпотам должна исключаться мелкоклеточная лимфома. При идентификации лимфоцитарного выпота следует предпринимать усилия по поискам новообразований в грудной или брюшной полостях. Жидкость также может быть отправлена в референсную лабораторию для определения популяции лимфоцитов (клональная, поликлональная популяции). Моноклональная популяция характерна для неопластической популяции лимфоцитов.
Псевдо-хилезный выпот
Псевдохиллезный выпот у кошек и собак встречается либо крайне редко, либо вообще не встречается. Такой выпот внешне напоминает хилезный выпот, но имеет относительно крови высокую концентрацию холестерола и низкую концентрацию триглицеридов. Выпот связанны с плотной популяцией опухолевых клеток может выглядеть внешне «хилезным», но не демонстрирует других особенностей хилуса.
Неопластический выпот
Злокачественный или неопластический выпот обычно характеризуется как модифицированный транссудат или экссудат, зачастую окрашен в кровяной и ксантохромный цвет, и окончательно диагностируется при нахождении опухолевых клеток. Однако, важно помнить, что злокачественные клетки в опухолевом выпоте содержатся далеко не всегда. Реактивные мезотелиальные клетки могут ошибочно интерпретироваться как злокачественные (пр. двуядерные, круглые клетки в виде печатки сходно с клетками карциномы, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, большими и разного размера ядрами и нуклеолями. Иммуноцитохимическая окраска помогает в дифференциации происхождения клеток в случаях, когда популяция злокачественных клеток остается неясной. Дифференциация клеток мезотелимоы от реактивных мезотелиальных клеток представляет трудности, для окончательного диагноза требует биопсии.
Характер неопластического выпота значительно варьирует от транссудата до экссудата. Массы, ведущие к гемодинамическим изменениям, вызывают формирование либо транссудата или же выпота богатого белком. Некротические опухолевые массы вызывают значительный воспалительный ответ и могут вести к формированию экссудата. Геморрагический выпот часто наблюдается вторично к разрыву сосудов опухоли, или же при эрозии опухоли в главные сосуды. Новообразования полости тела всегда должны быть включены в дифдиагнозы при любом выпоте. Эпителиальные опухоли или круглоклеточные опухоли, особенно лимфома – наиболее встречаемые типы опухолей выделяющие клетки в выпот. Мезенхимальные опухоли постоянно не рассеивают клетки, т.к. они часто имеют значительный клеточный матрикс.
При диагностике опухолевого выпота должны соблюдаться предосторожности. Атипичные клетки выпота должны интерпретироваться с предосторожностями. Мезотелиальная гиперплазия формируется при длительном выпоте и ее трудно отличить от карциномы или аденокарциномы. Воспалительный выпот вторичный к грибковым заболеваниям может иметь реактивные мезенхимальные клетки и может рассматриваться саркома. При подозрении на новообразование, оптимально направить образцы в референсную клинику.
Отдельно стоит сказать про гемангиосаркому, она обычно дает выпот с содержанием большого количества макрофагов, реактивных и статических мезотелиальных клеток, эритрофагоцитоза, ксантохромного (желтого) окрашивания надосадочной жидкости и отсутствие тромбоцитов (если нет активного кровотечения или ятрогенного кровотечения). Будучи сосудистой опухолью, гемангиосаркома обычно сопровождается циркуляцией акантоцитов и шистоцитов. Гемангиосаркома часто дает геморрагический выпот с недостаточными признаками опухоли, т.к. клетки неохотно отделяются. При обнаружении клеток гемангиосаркомы – это большие от веретенообразных до многогранных клеток, с круглыми или овальными ядрами, имеющими одну или более нуклеолей, темно-голубую цитоплазмы, и множества малых, дискретных неокрашенных вакуолей.
Карциноматоз (пр. множественные опухоли, имплантированные в брюшную или грудную поверхности) часто вызывает формирование выпота в полость тела. Рентген определяется плохо-дифференциированные серозные границы с наличием жидкости, подтвержденным при УЗИ, что помогает получить образец. Данный выпот имеет высокий удельный вис с большой концентрацией белка и может быть геморрагическим. Цитология может выявить опухолевые клетки, но в некоторых случаях реактивные клетки мезотелия и клетки карциномы могут не различаться, что требует иммуногистохимической дифференциации.
Желчный выпот
Желчный выпот содержит внутриклеточные и внеклеточные кристаллы билирубина (желтый, золотой или коричневый дебрис, который может преломлять свет или выглядеть как кристаллы). Обычно обнаруживается большое количество нейтрофилов, и они могут быть с высокой сегментированностью. Также часто встречаются реактивные мезотелиальные клетки. При септическом течении, бактерии могут определяться в фагоцитирующих клетках или в выпотной жидкости. При сравнении концентрации билирубина в выпоте и в периферической крови – отмечается повышение концентрации в 5-10 раз. Все выпоты у животных с желтухой имеют характерной окрашивание по причине растворимости и рассеивании пигмента билирубина.
Эозинофильный выпот
Эозинофильный выпот содержат более 10% эозинофилов, порядка одной половины случаев классифицируется как модифицированный транссудат и оставшаяся половина как несептический экссудат.
Эозинофильный выпот не может быть предсказан по количеству циркулирующих в крови эозинофилов. У собак плевральный эозинофильный выпот может быть связан с дирофиляриозом, диссеминированным эозинофильным гранулематозом, системным мастоцитозом, интерстициальной пневмонией, лимфомой, гемангиосаркомой и карциномой. У кошек, эозинофильный выпот может быть связан с лимфосаркомой, системным мастоцитозом, и гиперэозинофильным синдромом. Легочной инфильтрат обычно определяется на рентгене. У некоторых животных с легочными заболеваниями, пневмоторакс предшествует развитию эозинофильного плеврального выпота. Животные с многоочаговой эозинофильной гранулемой печени могут иметь транссудативный или эозинофильный брюшной выпот.
Последующие тесты
При идентификации экссудата показано культуральное исследование, вне зависимости от обнаружения микроорганизмов. В идеале должна проводиться как анаэробное, так и аэробное культуральное исследование, и, если воспаление смешанное или пиогранулематозное, показана грибковая культура.
При подозрении на хилезный выпот рекомендовано определение концентрация триглицеридов для подтверждения диагноза (концентрация триглицеридов >100 mg/dl).
Определение концентрации глюкозы в экссудативной жидкости с клиническими признаками сепсиса и отсутствием микроорганизмов может помочь в поддержании диагноза септического процесса. Уровень глюкозы более 20 mg/dl с более низким содержанием в сыворотки характерен для сепсиса.
Концентрация лактата в жидкости также может подтвердить сепсис в экссудативной жидкости из полостей. Концентрация лактата у собак выше 2.5 mmol/l, если концентрация лактата в жидкости выше концентрации в крови – поддерживает диагноз сепсиса. У кошек определение концентрации лактата в жидкости не оказывает пользу.
Проточная цитометрия жидкости полости тела или ПЦР реакции реаранжировки рецептора антигена – рекомендованы при подозрении на мелкоклеточную или промежуточно-клеточную лимфому, когда в выпот идентифицируются лимфоциты. Проточная цитометрия также может быть полезна при идентификации происхождения миелпролиферативных новообразований.
Концентрация креатинина в жидкости полости тела при сравнении с концентрации креатинина плазмы – подтверждает уроабдомен.
Концентрация билирубина в жидкости полости тела при сравнении с сывороточным билирубином – подтверждает желчный перитонит.
Ключевые моменты
• Первичная оценка жидкостей полостей тела дает ценную информацию и помогает в выборе направлении начального лечения, особенно в случаях сепсиса:
– первое полезное исследование – оценка цитологического образца для разграничения воспалительных и не-воспалительных процессов, а также идентификация микроорганизмов;
– при обнаруженных признаках воспаления – оптимально отправить образец для культурального исследования;
– при подозрении на сепсис, сравнение концентрации глюкоза и лактата в сыворотке и выпотной жидкости может дать дополнительные данные за сепсис или же данное исследование обладает прогностической ценностью.
• Быстрая оценка концентрации белка, внешнего вида и цитология осадка дают достаточно информации для приоритезации дифференциальных диагнозов для подлежащих причин скопления жидкости:
– чистая, с низким содержанием белка и низкой клеточностью жидкость характерна для скопления жидкости по причине нарушений гемодинамики или концентрации белка плазмы, ведущих к формированию транссудата, что предполагает наличие сердечных, почечных или желудочно-кишечных заболеваний;
–мутная, с высоким содержанием бела и высокой клеточностью жидкость характерна для воспаления, то обычно требует культурального исследования и определения преобладающих типов клеток или оценки патолога (при наличии значительного количества атипичных клеток);
– жидкость богатая белком но с низкой клеточностью или бедная по белку с высокой клеточностью предполагает такие процессы как васкулит, низкопробный сепсис, болезни сердца или печени.
– геморрагический выпот служит показанием к быстрой оценке на предмет вероятных кровоточащих образований в полости тела или проблем свертывания (пр. Отравление антикоагулянтами кошек и собак).
Приложение. Классификации выпотов в полости тела собак и кошек
Таблица. Характеристики различных типов выпотов
|
ТРАНССУДАТ |
ЭКССУДАТ |
Желчный |
Хилезный |
||||
|
Чистый транссудат |
Модифицированный транссудат |
Геморрагический выпот |
Несептический экссудат |
Септический экссудат |
|||
|
Цвет |
Чистый |
Серозный |
Кровяной |
Серозно-геморрагический |
Гнойный, кремовый |
Коричневый/ зеленый |
Молочный/ белый/ розовый |
|
Мутность |
Чистый |
Чистый до облачного |
Непрозрачный |
Облачный |
Облачный/ хлопьевидный |
Мутный |
Мутный |
|
Сухой остаток (g/dl) |
<2.5 |
2.5-5.0 |
>3.0 |
>3.0 |
>3.0 |
>3.0 |
>2.5 |
|
Удельный вес |
<1.017 |
1.017-1.025 |
>1.025 |
>1.025 |
>1.025 |
>1.025 |
>1.018 |
|
Ядерных клеток |
<1000 |
500-10,000 |
>1000 |
>5000 |
>5000 |
>5000 |
Различно |
|
Клетки |
Одноядерные клетки (мезотелиальные, лимфоциты, макрофаги) |
Мезотелиальные клетки |
Сходно с кровью |
Нейтрофилы (недегенеративные) |
Нейтрофилы (дегенеративные, фагоцитоз бактерий) |
Нейтрофилы (преобладают в острой стадии) |
Лимфоциты (преобладают на ранней стадии) |
|
Бактерии |
Нет |
Нет |
Нет |
Нет |
Вероятный бактерии |
± |
Редко |
|
Липиды |
Нет |
Нет |
Нет |
Нет |
Нет |
Нет |
Много триглицеридов (жидкость>сыворотки) |
Приложение. Дифференциальная диагностика при идентификации выпота в грудную полость, брюшную полость и перикард собак и кошек
В норме брюшная и грудная полости здоровых собак и кошек не содержат достаточного количество жидкости, позволяющее произвести сбор и анализ для определения референсных интервалов. Поэтому, содержание общего белка и клеток получены из интерпретации выпота пациентов с известными заболеваниями и механизмами скопления жидкости, или при некропсии собак и кошек без признаков болезни.
Дифференциальные диагноз при выпоте в полости тела включают в себя нижеследующие состояния:
• транссудат – жидкость с низким содержанием белка и низкой клеточностью;
– венозная обструкция по причине поражений с формирование масс;
–– массы сердца;
–– массы средостения;
––заворот доли легкого;
– тяжелая гипоальбуминемия (альбумин сыворотки <1.5);
–– нефропатия с потерей белка;
–– энтеропатия с потерей белка;
–– болезни печени на последней стадии;
• модифицированный транссудат (высокое содержание белка, низкая или умеренная клеточность);
– венозная гипертензия;
–– заболевания сердца;
–– портальная гипертензия (пред- и постпеченочная портальная гипертензия);
–– поражения с массами занимающими пространство;
–– васкулит (включая инфекционный перитонит кошек);
–– желчный перитонит;
–– уроабдомен;
• экссудат (жидкость богатая белком и клетками);
– гнойный экссудат с сепсисом;
–– проникающие раны брюшной и грудной полостей;
–– разрыв или перфорация желудочно-кишечного тракта (перфорация пищевода – грудная полость, перфорация кишечника – брюшная полость);
–– компромисс стенки ЖКТ без перфорации;
– гнойный экссудат без сепсиса
–– панкреатит;
–– уроабдомен;
–– желчный перитонит;
– пиогранулематозный (смешанное воспаление) экссудат с сепсисом;
–– грибковые заболевания;
–– паразитарные заболевания;
–– хронические бактериальные заболеваня;
–– инфекционный перитонит кошек;
– пиогранулематозный (смешанное воспаление) экссудат без сепсиса;
–– хроническое скопление жидкости по причине транссудативных процессов;
–– васкулит;
–– новообразования;
• геморрагический выпот;
– разрыв или травма внутренних органов (селезенка, печень);
– сосудистые новообразования (гемангиосаркома селезенки или предсердия);
– массы разрушающие главные сосуды (новообразования, гранулема);
– врожденные или приобретенные коагулопатии;
• хилезный выпот/лимфатический выпот;
– разрыв лимфатических сосудов (чаще грудного протока);
– лимфатическая обструкция;
– лимфоидное новообразование;
• неопластический (опухолевый) выпот.