Лечение крестцово-подвздошного переломовывиха

Описание и причины

Крестцово-подвздошный переломовывих – травматическое отделение крыльев подвздошной кости от крыльев крестца с разрушением (рассоединением) соответствующего сустава. Существует несколько синонимов данного состояния, такие как: крестцово-подвздошный вывих, крестцово-подвздошный перелом-вывих и крестцово-подвздошный перелом-отделение.

Крестцовый подвздошный сустав соединяет крылья крестца и крылья подвздошных костей таза, т.е. связывает позвоночник с тазовым кольцом. Данный сустав характеризуются слабой подвижностью, он позволяет передавать тяговые усилие с задних конечностей на туловище без потерь, лишь с легкой амортизацией. Анатомически данный сустав относится к комбинированным – фиброзно-хрящевой с синовиальным.

Данный перелом может быть как одно- так и двусторонним; у собак двустороннее поражение отмечается примерно в четверти случаев (порядка 23%). Условиями разделения в данном суставе являются либо двустороннее поражение подвздошно-крестцового сустава, либо переломы тазового кольца в трех местах (для разделения на половины), иногда отмечается комбинация вышеописанных поражений. Крестцово-подвздошный переломовывих редко отмечается отдельно, во многих случаях (до 85%) отмечаются сочетанные ортопедические поражения задних конечностей и перелом крестца.

Как уже было сказано выше, основная причина развития данного отклонения – травмы различного происхождения, подвздошно-крестцовый переломовывих может развиваться при падении с высоты, при дорожно-транспортном происшествии, при нападении других животных и при некоторых других значительных механических воздействиях.

Клинические признаки и диагностика

При осмотре животного с данным переломовывихом характерен отказ от опирания на пораженную сторону. При значительном смещении, ветеринарный врач может определить значительную болезненность при прощупывании пораженного места. Иногда можно выявить косвенные признаки нестабильности сустава, но это всего лишь субъективные ощущения, которые требуют дальнейшего исследования.

Основной метод диагностики данного переломовывиха – радиографическое исследование. Ввиду того, что при этом поражении часто развивается тяжелая болезненность, для грамотной оценки обычно необходима тяжелая седация или наркоз животного. Диагноз подвздошно-крестцового переломовывиха устанавливается при обнаружении на рентгенограмме характерного нарушения контура сустава. В сомнительных случаях – компьютерная томография (КТ) дает более точную информацию, но данный вид исследования недоступен в нашей ветеринарной клинике.

Лечение

Существуют два метода лечения крестцово-подвздошного переломовывиха – консервативный и оперативный. При консервативном методе переломовывих подлежит самопроизвольному сращению, при оперативном лечении проводится жесткая фиксация проблемного места.

Показаниями для консервативного лечения могут служить следующие состояния:
• минимальное смещение и минимальная болезненность крестцово-подвздошного сустава;
• юный возраст пациента;
• достаточное время прошедшее с момента травмы (более 1 недели);
• финансовые ограничения у владельцев животного.

У юных пациентов (щенков, котят) нагрузка на данный сустав минимальная, что способствует быстрому заживлению. При операции в таком возрасте значительно повышаются наркозные риски, импланты легко смещаются в несформированных костях и отмечается высокий риск повреждения нервных корешков во время операции.

При достаточном времени, прошедшем после операции (более 1 недели) – в месте перелома нарастает рубцовая ткань, что значительно затрудняет обратное сопоставление переломовывиха, рассечение данной ткани сопровождается значительной болью и дискомфортом, а также повышается риск непреднамеренно повредить нервные ткани.

При консервативном лечении животное получает обезболивающие препараты, подвижность его ограничивается на первые три недели, в последующем идет постепенно восстановление движений (по нарастающей).

Оперативное лечение осуществляется по следующим показаниям:
• сужение просвета таза (безусловные показания к операции);
• тяжелая болезненность в зоне поражения.
• восстановление сустава и раннее возвращение к функции

Во многих случаях крестцово-подвздошного переломовывиха показано именно оперативное лечение, оно в кратчайшие сроки избавляет животное от более и ускоряет восстановление двигательной активности. Сужение просвета тазового кольца служит прямым показанием к операции по стабилизации, в противном случае – у животного развиваются значительные жизнеугрожающие нарушения в опорожнении.

Подготовка к операции

Ввиду того, что крестцово-подвздошный переломовывих редко отмечается как единственное поражение – проводятся попытки по диагностике и стабилизации сопутствующих заболеваний. В попытке оценить поражения проходящих в зоне перелома нервов – проводится неврологическое обследование. Также, проводится оценка целостности мочевого пузыря и уретры, при травмах таза следует ожидать поражений в данной области.

Наркоз

В подавляющем большинстве случаев, данный перелом в нашей ветеринарной клинике стабилизируется под эпидуральной анестезией, когда в позвоночный канал вводится раствор анестетика. Обычно эта процедура требует некоторого угнетения сознания пациента, чтобы он дал провести укол в спину, что требует некоторой седации. Наркозные осложнения во многом зависят от сопутствующих патологий, которые часто отмечают сочетано при крестцово-подвздошном переломовывихе.

Сотрудники нашей ветеринарной клиники проводят грамотное и адекватное анестезиологическое пособие, но как бы то ни было – любой наркоз может привести к смерти животного. О данном факте обязательно предупреждается владелец животного.

Техника операции

В нашей ветеринарной клинике, основной метод фиксации подвздошно-крестцовых переломов вывихов – введение жесткого фиксирующего винта через зону перелома. Ветеринарный врач посредством адекватного раздвижения и рассечения мышц обнажает зону перелома и зону введения винта на подвздошной кости. Посредством дрели создается отверстие, соответствующее диаметру, и в него вводится фиксирующий винт. При двустороннем поражении – проводится операция с обеих сторон.

При сочетанных ортопедических поражения задних конечностей, первыми подвергаются лечению именно они, затем проводится переоценка необходимости фиксации подвздошно-крестцового переломовывиха, и при положительном решении оперирующего ветеринара – происходит хирургическая фиксация.

Для оценки точного расположения ортопедического винта (винтов) и адекватности восстановления сустава проводится радиографическое исследование. После проведения операции на мышцы и кожу накладываются узловатые швы.

 

Рисунок. Схематическое изображение фиксации винтами двустороннего крестцово-подвздошного переломовывиха. Примечание. У кошек и собак малых пород практически невозможно ввести в крестец более одного винта. Источник. Veterinary Surgery: Small Animal, 2012.

Послеоперационный уход

В первые 2-3 дня после операции животное обычно получает обезболивающие и антибактериальные препараты. Оптимально посещать ветеринарную клинику в эти дни для отслеживания вероятных послеоперационных осложнений персоналом.

Рану следует защитить от самотравматизации посредством Елизаветинского воротника. Срок защиты швов составляет 14 дней, после чего следует посетить клинику для снятия лигатур. На период ношения швов они не требуют особого ухода, можно обрабатывать их 3% раствором перекиси водорода и наносить мазь с антибиотиком (пр. «левомеколь»).

Активность у животного ограничивается на первое время (обычно время ношения швов) с постепенным возвратом к былым перемещениям. Повторное радиографическое исследование проводится через 6 недель после операции, либо при возникновении неожиданных ухудшений в опорной функции конечности.

Имплант (винт) не требует удаления, в редких случаях он может отторгаться и тогда проводится операция по его извлечению.

Осложнения

Неприятное и грозное осложнение хирургической фиксации данного переломовывиха – неверное расположение винта в теле крестцовой кости, он может сместиться либо в спинномозговой канал, либо в межпозвоночной пространство между последним поясничным и первым крестцовым позвонком (L7-S1). При этом отмечается либо неврологический дефицит, либо нарушение опорной функции задних конечностей. При возникновении данных осложнений следует проконсультироваться со специалистом ветеринарной клиники. Также, неверное расположение винтов в крестце может вести к их преждевременному выходу.

Другое осложнение – ослабление винтов в месте соединения, данный феномен может регистрироваться на рентгене и не обязательно влияет на восстановление движений в тазовых конечностях.

Также, вероятные незначительные осложнения со стороны кожной раны, это заключается в виде ее покраснения, припухлости и формирования истечений. При возникновении данных осложнений следует также консультироваться с лечащим ветеринарным врачом.

Далее не осложнение операции, а часто встречаемое сочетанное повреждение:

сам крестцово-подвздошный переломовывих часто сочетается с одновременным поражением корешка седалищного нерва и пояснично-крестцового ствола. Повреждения данных нервов ведут к дефициту иннервации мочевого пузыря, сфинктера ануса и седалищного нерва (в последнем случае отмечается хромота). В одном исследовании поражения нервов отмечались в 41% случаев крестцово-подвздошного переломовывиха, у многих животных отмечалось частичное поражение нерва. Но в 81% функция восстанавливалась в течение 16 недель.

Прогнозы

Прогнозы на восстановление нормальной активности и опорной функции задних конечностей после хирургического лечения – благоприятные. После стабилизации возвращение функции задних конечностей обычно отмечается в течение 6 недель. При консервативном лечении – эти сроки увеличиваются. При наличии сопутствующих поражений – прогнозы будут определяться их тяжестью. Основной фактор влияющий на прогноз оперативного лечения - аккуратность расположения имплантов.

При консервативном лечении крестцово-подвздошных переломовывихов без сужения просвета тазового кольца – у большинства пациентов также отмечается адекватное восстановление функции задних конечностей, даже при ассиметричном расположении тазобедренного сустава. Но сроки восстановления движения при консервативном лечении значительно выше, чем при оперативном.

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково